En el post anterior acabábamos diciendo que teníamos muchas más cosas que contar, muchas cosas que dar a conocer, sobre los misterios que guarda la orina por su composición, como los identificamos y que es lo que expresan.

En este post hablaremos de:

• Cómo debo prepararme para una correcta recogida de la orina.
• Cómo se realiza un análisis rutinario y convencional de orina.

En post posteriores nos concentraremos en estudios especiales.

¿Cómo prepararme para hacer una correcta recogida de la muestra de orina?

Señalábamos como la perfecta recogida de orina es esencial para un buen estudio. Evitará que se produzcan errores o que las conclusiones vertidas sean inútiles.

Me gustaría aquí señalar que será el médico o la enfermera quien tendrá que instruir en cómo realizar una buena práctica de recogida de la muestra de orina, según:

- El tipo de estudio que se precise realizar.

- Sí/no es conveniente que sea la primera orina de la mañana, cuando ésta es más concentrada.

- Sí/no es preciso que sea recogida la orina de una parte del chorro miccional. En este caso es necesario instruir como hacerlo. Aquí algunos detalles:

• Limpiar adecuadamente los genitales y en concreto la zona uretral por donde se orina. Las mujeres deben separar los labios en la vulva y limpiarse de adelante hacia atrás. Los hombres deben limpiar el glande y el meato uretral.
• Comenzar a orinar en el inodoro.
• Colocar el recipiente de recolección en el flujo de orina.
• Orinar al menos 30 a 60 mililitros en el recipiente de recolección, de la parte del chorro indicada (habitualmente suele ser la orina de la micción intermedia, de la zona media).
• Termina de orinar en el inodoro.
• Llevar y dejar la muestra en el laboratorio.
• Se puede retomar las actividades habituales tras la recogida de orina de manera inmediata.

- Sí/no la muestra puede o debe ser recogida en casa o ya en el hospital. Cuando se indica se realice en el hospital, ya muy cerca al laboratorio, suelen ser muestras que precisan ser analizadas nada más emitirse (orina recién emitida). Si se recoge en casa, es convenientemente que sea depositada en el laboratorio antes de 60 minutos. Si esto no fuera posible debe ser guardada a baja temperatura (en frigorífico).

- Sí/no existe la necesidad de acudir en ayunas el día de la recogida.

- Sí/no se deben suspender ciertos medicamentos el día/s previos a la recogida.

¿Cómo se realiza un análisis rutinario y convencional de orina?

El análisis de orina implica inicialmente examinar las características organolépticas (olor, color, aspecto), la concentración y el contenido de elementos existentes en la misma.

Un examen convencional y/o rutinario de una muestra de orina implica realizar tres estudios: un examen visual, un estudio con una "tira reactiva" y un estudio microscópico.

1.- Análisis visual

Ya hemos comentado lo importancia de comenzar la visualización de la orina por uno mismo. Ser observador de las características de la orina va a ser fundamental para poderlo contar en la consulta del medico

En el laboratorio, y siempre que se haya entregado en tiempo y forma, se detectará el color, la turbidez, el olor anormal, el aspecto, la consistencia.

2023 01 09 Sabes lo que revela un análisis de orina (2) 1

Fíjate desde el principio en el olor, color y aspecto.

• La orina suele ser amarilla y transparente.
• La presencia de sangre en la orina puede hacer que se vea rojiza o amarronada.
• La turbidez o el olor anormal pueden indicar un problema, como la presencia de bacterias en la orina (infección-olor putrefacto).
• Las enfermedades hepáticas pueden producir un olor a moho.
• La toma de ciertos alimentos (espárragos) dan un olor característico, la remolacha o el ruibarbo pueden teñir de rojo la orina.
• Ciertos medicamentos, vitaminas pueden modificar el olor y el color de la orina como la cloroquina, suplementos de hierro, levodopa, nitrofurantoína, fenazopiridina, fenotiazinas, fenitoína, riboflavina, etc.
• El aspecto espumoso de la orina puede significar la eliminación de proteínas por la orina.

¿Qué decir del sabor? Los médicos antiguos llegaban a probar la orina en cada exploración. Sabemos que la orina tiene un sabor salado, porque en ella se elimina sodio y potasio. El sabor dulce de la orina, propia de pacientes con diabetes, dio nombre a la enfermedad de diabetes mellitus. Diabetes significa orinar mucho volumen y por tanto muchas veces, muy característico de estos pacientes junto con la sed, el cansancio y la pérdida de peso; y mellitus (del griego melli: miel) caracteriza a la orina por ese sabor dulzón (miel de la orina). El sabor dulce de la orina de la diabetes mellitus, la diferenciaba de otro tipo de diabetes, la insípida que no tiene nada que ver con la eliminación de glucosa por la orina. Esta orina no tiene ese sabor dulce.

2.- Análisis de orina mediante "tira reactiva" o mediante varilla indicadora

Es un estudio cualitativo de la orina. Consiste en impregnar de orina una "tira reactiva", tiras de celulosa impregnada en productos químicos que "reaccionan" -de ahí su nombre- adoptando un determinado color, ante la presencia de sustancias en la orina como proteínas, glucosa, bacterias, etc, o cuando los valores de estas sustancias se encuentran por encima de los niveles habituales.

2023 01 09 Sabes lo que revela un análisis de orina (2) 2

En la actualidad se pueden realizar estudios hasta de diez parámetros diferentes en la orina, algunos de los cuales deben ir acompañados del análisis microscópico del sedimento urinario para obtener información adicional.

Veamos los más importantes y frecuentes:

• Acidez (pH): El nivel de pH indica la cantidad de ácido en la orina. pH: los valores normales fluctúan de 4,6 a 8,0. El nivel de pH puede indicar un trastorno renal o de las vías urinarias. Algunos medicamentos y la dieta pueden producir alteraciones de este parámetro que marca la acidez de la orina.
• Concentración: Muestra el grado de concentración de las partículas en la orina
• Permite conocer el estado de hidratación del organismo. La densidad normal de la orina es de 1.006 a 1.030. Una concentración más alta de lo normal suele ser consecuencia de no beber suficientes líquidos.
• Proteínas: No debería haber proteínas en orina si bien pueden ser detectados niveles muy bajos en la orina sin ser enfermedad. Por lo general, los aumentos pequeños de proteína en la orina no son motivo de preocupación, pero cantidades mayores podrían indicar un problema renal.
• Azúcar: No debería haber glucosa en orina. Pueden ser detectados niveles muy bajos en la orina sin ser enfermedad. La cantidad de azúcar (glucosa) en la orina generalmente es demasiado baja para detectarse. Si se detecta cualquier cantidad de azúcar en esta prueba, se requerirán análisis de seguimiento para detectar diabetes.
• Cetonas: Es habitual solicitarlos en personas que están siguiendo dietas de adelgazamiento rápido y es habitual en el control de la diabetes. Como sucede con el azúcar, cualquier cantidad de cetonas que se detecte en la orina puede ser un signo de diabetes y deben hacerse análisis de seguimiento.
• Bilirrubina: La bilirrubina es un producto de la descomposición de los glóbulos rojos. Por lo general, la bilirrubina se encuentra en la sangre y pasa al hígado, donde se elimina y se convierte en parte de la bilis.
• La bilirrubina en la orina puede indicar una enfermedad o daño hepático. Podrían detectarse pequeñas trazas de urobilinógeno de manera normal en la orina.
• Nitritos/esterasa leucocitaria: Los nitritos o la esterasa leucocitaria (un producto de los glóbulos blancos) en la orina pueden indicar una infección de las vías urinarias
• Hematíes/HB o sangre en la orina: La presencia de sangre en la orina requiere un análisis adicional. Puede ser un signo de daño renal, infección, cálculos en los riñones o en la vejiga, cáncer de riñón o vejiga o trastornos de la sangre.

3.- Sedimento de orina: examen microscópico

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2023 01 09 Sabes lo que revela un análisis de orina (2) 3

El sedimento de orina es una investigación que se realiza casi siempre de manera habitual como parte del análisis de orina. Precisa la centrifugación de la orina en una máquina. De este centrifugado se obtiene unas gotas de orina concentrada, sedimentada, que se lleva a visualizar al microscopio. Si alguno de los parámetros estudiados no corresponde con la normalidad, posiblemente indique que precisa más estudios. Por ejemplo, la detección de:

• Glóbulos blancos (leucocitos):la existencia de glóbulos blancos (leucocitos) pueden ser un signo de infección.
• Glóbulos rojos (eritrocitos) pueden ser un signo de enfermedad renal, trastorno en la sangre u otra enfermedad subyacente, como cáncer de vejiga.
• Albúmina. Cantidades superiores a las establecidas son indicativos de una enfermedad renal.
• Bacterias, Levaduras o Parásitos pueden indicar una infección.
• Cilindros (proteínas con forma de tubo) pueden ser el resultado de trastornos renales.
• Células epiteliales. La celularidad en orina es normal, ya que el urotelio se descama.
• Cristales (ácido úrico, fosfatos, etc) pueden ser un signo de cálculos renales, de la existencia de una hiperuricemia (gota, enfermedad renal, toxicidad por medicamentos, etc).

Seguimos teniendo muchas más cosas que contar y dar a conocer sobre los misterios que guarda la orina por su composición, como los identificamos y que es lo que expresan. No se lo pierdan. Seguiremos contándolo en los próximos posts.

Dra. Carmen González Enguita

Jefe del Servicio de Urología

Hospitales de Quirónsalud integrados en la red pública madrileña

Tras haber aprendido qué es y cómo trabajar la reeducación vesical, como terapia de primera línea para adultos que sufren problemas de vejiga hiperactiva (VH) comenzaremos con el tratamiento del suelo pélvico mediante fisioterapia.

¿Qué es el suelo pélvico?

Primero necesitaremos tener alguna noción básica para conocer qué es el suelo pélvico, dónde se encuentra, cuál es su función, y qué pasa cuando sufre lesiones o problemas.

El suelo pélvico es una zona anatómica, un sistema interrelacionado de huesos, músculos, fascias-ligamentos y órganos, siendo el tejido conectivo un elemento constitutivo fundamental y el más vulnerable en el caso de lesiones.

Se encuentra situado en la zona inferior del tronco cerrando la anatomía del mismo por la parte más inferior. Soporta, sujeta y sostiene los órganos abdominales, sobre todo los órganos pélvicos

Toda lesión en alguna de las estructuras que componen el suelo pélvico puede producir disfunciones y en ocasiones dolor. Las alteraciones funcionales pueden afectar al aparato urinario, al tracto intestinal y al sexual por afectación de órganos como la vejiga, la uretra, el recto, la vagina, el útero... La laxitud de los ligamentos y la lesión de fascias produce prolapsos (POP) (desplazamiento de órganos pélvicos) y el desplazamiento, alteraciones en la función de los órganos. Hay que recalcar que en el POP no son los órganos los que están enfermos o estropeados, sino que son los ligamentos y las fascias que los sujetan y sustentan. Cuando haya que trabajar en patología de POP nos tendremos que centrar en cómo se encuentran y como se reparan las fascias y ligamentos, para reconstituir la anatomía y para evitar que los órganos que sustentan (soportan), sujetan o sostienen (suspenden) recuperen las funciones perdidas.

Fundamento de la Fisioterapia

El tratamiento de fisioterapia está centrado en tres ejes importantes, que detallamos:

1. Los ejercicios de la musculatura de suelo pélvico (EMSP).

Los EMSP datan de 1948 y fueron creados por el Dr. Arnold Kegel con la finalidad de restaurar el tono y la función de la musculatura perineal laxa mediante horas de trabajo de físico sobre los mismos: 20-40 horas de ejercicios progresivos de resistencia repartidos entre 20-60 días.

Los EMSP deben ser considerados como el tratamiento conservador de primera línea en la vejiga hiperactiva (VH), sabiendo que no es el único tratamiento ofrecido para los síntomas de la misma¹. La farmacología juega un importantísimo papel. Lo veremos en un futuro post.

Las fibras que componen la musculatura del suelo pélvico son de dos tipos: lentas y rápidas.

Con los EMSP se pretende activar dichas fibras y consecuentemente inhibir la urgencia miccional.

Los ejercicios se realizarán en diferentes posiciones, siendo importante coordinar los ejercicios con la respiración y evitar contraer los músculos abdo­minales, glúteos y aductores (contracciones parásitas).

La supervisión del tratamiento y el aumento de intensidad aportan mayor beneficio al tratamiento² El mayor problema que influye negativamente en los resultados es la mala adherencia a los ejercicios por falta de motivación del paciente, sobre todo si no es supervisado.

2. Biofeedback (BFB)

El BFB es un tipo de terapia conductual que permite trabajar, de una manera precisa, sobre una determinada musculatura, pudiendo diferenciar un lado sobre otro. El objetivo principal es localizar, potenciar y relajar la musculatura mediante un estímulo visual o auditivo que sirve de feedback para disociar la musculatura del suelo pélvico del resto de músculos que pueden llegar a contraerse de forma sinérgica al activarlos (aductores, glúteos o abdominales).

Existen dos tipos de registros. El registro electromiográfico (EMG) o la sonda de presión, siendo el electromiográfico el que se suele usar para el tratamiento de la VH. Dentro de este tipo de BFB, se pueden utilizar electrodos de superficie (electrodos adhesivos que se colocan en zonas concretas de la musculatura perineal) o intracavitarios (electrodos vaginales para problemas de suelo pélvico anterior y electrodos rectales para problemas de suelo pélvico posterior).

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 09 14 Pon en forma tu vejiga (2) 1 y 2

No hay beneficios significativos al incorporar BFB en la realización de EMSP en pacientes que pueden contraer de manera efectiva su suelo pélvico (3). Sin embargo, para algunos pacientes la capacidad de visualizar la activación correcta es extremadamente beneficiosa en el reaprendizaje motor y control neuromuscular. Por lo tanto, dentro de la práctica clínica, el BFB puede ser un complemento adicional muy útil para el tratamiento.

3. Electroestimulación (EES)

La EES del suelo pélvico consiste en la aplicación de una corriente eléctrica no dolorosa, similar a la que emiten los nervios de nuestro cuerpo, sobre una zona determinada de la anatomía, provocando la contracción del músculo tratado.

Está indicada en VH para estimular a baja frecuencia los nervios del suelo pélvico, inhibiendo así las contracciones involuntarias del detrusor y produciendo un efecto relajante sobre ella.

Sin embargo, se debe de conocer que NO en todos los casos de VH está indicada la EES.

Contraindicaciones:

• Cuando una persona es portadora de marcapasos
• Existen infecciones
• En casos de embarazo.

Además, es preciso conocer que se debe tener precaución con aquellas mujeres que son portadoras de algunos tipos de DIU (dispositivo intrauterino), como aquellos que contienen cobre en su estructura. Aunque no hay efecto térmico sobre el mismo, éste se puede calentar. También es aconsejable no realizar la EES durante la menstruación porque aumenta el sangrado, no aplicar sobre tumores en estado activo por riesgo de proliferación celular y prestar atención en zonas de hipoestesia/anestesia.

La EES debe ser ofrecida como una opción efectiva para el manejo de la VH². Señalar que con EES el 30-50% de los pacientes se quedan libres de síntomas, y que un 60-70% obtienen mejoría en los mismos.

Y si el tratamiento rehabilitador convencional no termina de mejorar los síntomas de VH ¿qué más puedo hacer doctor?

Ya hemos comentado que existe un importante capítulo sobre la farmacología en VH, que abordaremos en otro POST. En la mayoría de las ocasiones los tratamientos medicamentosos van asociados a estos tratamientos físicos que acabamos de describir.

Y… ¿existe algo más tras el tratamiento farmacológico?

Efectivamente, si tras el tratamiento farmacológico no terminan de mejorar los síntomas, o si el paciente decide que no desea tomar fármacos, existe la opción de la neuromodulación del nervio tibial (NMT).

Neuromodulación del nervio tibial (NMT)

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 09 14 Pon en forma tu vejiga (2) 3

La NMT es un tratamiento considerado de tercera línea en la VH⁴. Se basa en estimular el nervio tibial en la zona medial del tobillo.

El nervio tibial tiene su origen en las divisiones anteriores de las vértebras lumbares L4, L5 y sacras S1, S2 y S3, por lo que comparte el mis­mo segmento espinal que las inervaciones del suelo pélvico y de la vejiga. La estimulación eléctrica de dicho nervio logra que, de forma retrógrada, se estimulen (neuromodulación) las raíces del plexo sacro, las que están relacionadas con el control visceral y muscular del suelo pélvico, produciendo una inhibición de las contracciones del detrusor. Estas están gobernadas por el centro sacro de la micción.

En definitiva, que estimulando un nervio en el tobillo se puede conseguir que, de manera retroactiva, se produzcan acciones sobre la musculatura del suelo pélvico y la vejiga.

La NMT se realiza mediante un electroestimulador tipo TENS (transcutaneos electrical nerve stimulation o electroestimulación nerviosa transcutánea) de bajo voltaje. Trabajando con parámetros específicos, la NMT utiliza bien la inserción de una aguja de acupuntura o un transductor de superficie. El electrodo de superficie se adhiere al borde interno del arco plantar. Se han observado similares resultados entre la estimulación con aguja (percutánea) y con el parche de superficie (transcutánea)⁵. Hay que tener en cuenta que se pueden realizar sesiones de recuerdo en el caso de producirse empeoramiento de los síntomas, situación que puede ocurrir pasados 6 -12 meses después de haber finalizado la neuromodulación.

Las sesiones de tratamiento duran 30 minutos. Se programa una sesión por semana y durante un total de 12 semanas. El tratamiento busca conseguir flexión plantar del primer dedo, movimiento del resto de dedos u hormigueo en el pie.

Dra. Carmen Urbaneja Dorado.

Facultativo especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

Unidad de Suelo Pélvico. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Bibliografía

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2. Robert M, Ross S. RETIRED: No. 186-Conservative Management of Urinary Incontinence. J Obstet Gynaecol Can. febrero de 2018;40(2):e119-25.

3. Dumoulin C, Hunter KF, Moore K, Bradley CS, Burgio KL, Hagen S, et al. Conservative management for female urinary incontinence and pelvic organ prolapse review 2013: Summary of the 5th International Consultation on Incontinence: Conservative Management for UI and POP. Neurourol Urodyn. enero de 2016;35(1):15-20.

4. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primer. 21 de diciembre de 2017;3(1):17042.

5. Bhide AA, Tailor V, Fernando R, Khullar Vik, Digesu GA. Posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder—techniques and efficacy. Int Urogynecology J. mayo de 2020;31(5):865-70.