Quirónsalud
Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
- 202316may
¿La ausencia completa de dolor es importante en la migraña?
Como sabéis, y si no, después de leer esto ya no hay excusa, la migraña es una de las enfermedades más frecuentes del mundo y afecta con más severidad a los pacientes que se encuentran estudiando, trabajando o criando a sus hijos. Según el estudio Global Burden of Disease 2019, publicado en el Lancet, es la primera causa de años vividos con discapacidad en mujeres adultas, casi nada… Esto implica un impacto negativo de la migraña en el trabajo, la educación, la vida social y como no, en la calidad de vida. Más si además tenemos en cuenta la estigmatización que supone quejarse por cefaleas no solo entre la población sino entre la comunidad médica.
Como vivimos en un país capitalista, igual, la mejor manera de abordar el problema es hablar de costes. Los costes directos e indirectos se disparan en pacientes con migraña no tratados adecuadamente ya sea por acudir a urgencias, sobremedicarse, pérdida de productividad laboral o pruebas diagnósticas inútiles.
La mejora manera de abordar el problema es con un tratamiento adecuando sin olvidar que lo primero es diagnosticar el proceso adecuadamente, para lo que es necesario un especialista bien formado en cefaleas que, en actual modelo formativo médico, brilla por su ausencia.
Los objetivos de tratamiento sintomático de la migraña según las organizaciones nacionales e internacionales son tratar las crisis de dolor de forma rápida, consistente y sin recurrencias, restablecer la capacidad funcional del paciente y reducir el uso de medicamentos añadidos y de rescate. Además, hay que tener en cuenta optimizar el cuidado personal, bajar el uso de recursos, conseguir una buena relación calidad precio y garantizar que los efectos secundarios sean mínimos o nulos.
Para elegir el tratamiento más adecuado hay que tener presente las características de las crisis de dolor como la intensidad, la frecuencia, el tiempo transcurrido hasta la máxima intensidad, los síntomas asociados más molestos y la discapacidad generada. En general reservamos por precio los triptanes para los casos moderados o graves en intensidad, aunque a día de hoy son los más eficaces y específicos. Los casos leves pueden manejarse con antiinlfamatorios no esteroideos o paracetamol.
Para evaluar la eficacia de estos tratamientos, medimos tanto la ausencia sostenida del dolor a las 2 horas como su reducción sin necesidad de medicación de rescate por recidiva a las 24-48 horas. También pueden evaluarse su efecto sobre los síntomas más molestos como las náuseas, fotofobia, sonofobia; y valorar el efecto percibido por los pacientes.
Tanto los pacientes, como los médicos que los tratamos, consideramos la rápida y completa eliminación del dolor el factor más importante de un tratamiento sintomático. Para esto, lo más importante es tener acceso a los tratamientos más eficaces (tripanes) y en el menor tiempo posible (los primeros 30 minutos), cuando existe una mejor respuesta ( el dolor es solo una parte de la migraña, no siempre la más incapacitante, y los primero minutos es cuando los fármacos que no atraviesan la barrera hematoencefálica ( la mayoría) actúan mejor en la inflamación meníngea, origen del dolor) Es por eso que hay que acabar con la tradicional receta de "si no me hace efecto el ibuprofeno, me tomo el triptan"… grave error… (más viniendo de un médico). Lo que sí aconsejamos a los pacientes que conocen muy bien su dolor, es que si piensan que va ser leve y les funcionan los antiinflamatorios, que empiecen por estos (más baratos y en muchas ocasiones, menos efectos secundarios).
La ausencia completa del dolor ha demostrado asociarse a menor probabilidad de recurrencia o retraso de la misma. Además, parece relacionarse estrechamente con la ausencia de síntomas más molestos. Su fracaso se asocia a mayor riego de cronificación y sobreuso de medicación. Un círculo infernal.
Por lo tanto, podemos concluir que el tratamiento ideal es aquel que elimine por completo el dolor lo más rápido posible.
0 comentarios - 202321mar
Actualización en consultas monográficas y unidades de cefaleas en la Comunidad de Madrid en marzo del 2023
Como ya sabes, las cefaleas son muy frecuentes. A pesar de los vaivenes en la clasificación de las mismas, hoy los expertos pensamos que la mayoría son migrañas (muchas cefaleas tensionales son migrañas mal diagnosticadas).
Lo que igual no conoces es que son la primera causa de consulta en Neurología y la primera -¡sí, la primera!- causa de discapacidad entre los 16-49 años de edad. Esto limita de manera muy importante, y no hay conciencia de ello, la vida familiar, social y laboral.
Un problema importante, según el Atlas de Migraña 2018* es que solo el 40 por ciento consulta por sus migrañas a un neurólogo, y existe una media de más de seis años para alcanzar el diagnóstico. Y, claro, si no estás diagnosticado, no te puedes tratar bien. Pero es que, además, solo el 25 por ciento de estos pacientes recibe triptanes, el tratamiento sintomático más específico para tratar las crisis de migraña; y solo el 13 por ciento recibe el tratamiento preventivo necesario para reducir la frecuencia, duración e intensidad de las crisis.
Estos datos ponen de relieve la necesidad de una mejora en el manejo y tratamiento de las cefaleas. Es por tanto necesario que existan centros que garanticen una asistencia y docencia de calidad en cefaleas.
Mi posición como experto en cefaleas en la Comunidad de Madrid me permite conocer de primera mano cuáles son los centros con más experiencia y arrojar un poco de luz a la confusión que pueden crear las redes e internet. Es mi deseo que los pacientes se pongan en las mejores manos.
Antes de hacer un listado de los centros que, a mi juicio, cumplen los criterios de consulta monográfica o Unidad de Cefaleas, hay que aclarar en qué se diferencian.
Consulta monográfica:
- Dotación: al menos un neurólogo.
- Frecuencia de consulta: más de un módulo por semana.
- Acceso a: Radiología, Psiquiatría, Fisioterapia, Otorrinolaringología, Maxilofacial y Oftalmología
- Investigación: Clínica, cooperativa nacional.
- Docencia: estudiantes de Medicina y residentes de Medicina de Familia y Neurología.
Unidad de Cefaleas:
- Dotación: más de un neurólogo (al menos uno con dedicación exclusiva).
- Frecuencia de consulta: más de dos módulos por semana.
- Acceso a: Radiología, Psiquiatría, Fisioterapia, Otorrinolaringología, Maxilofacial, Oftalmología y Neurocirugía.
- Investigación: Clínica, cooperativa nacional. Ensayos clínicos.
- Docencia: estudiantes de Medicina y residentes de Medicina de Familia y Neurología.
- Registro: más de 1.000 pacientes con cefalea por año, y más de 30 procedimientos al mes.
Los centros públicosque, a día de hoy, cumplen los criterios de Unidad de Cefaleas, según esta guía, son:
- Hospital Universitario Clínico San Carlos
- Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
- Hospital Universitario La Paz
- Hospital Universitario La Princesa
- Hospital Universitario de Fuenlabrada
*Ninguno de estos centros se ha certificado hasta la fecha como Unidad de Cefaleas a través de la Sociedad Española de Neurología. Hay varios que lo han solicitado ya (Solo hay uno en España)
Existen muchos centros privados que ofertan unidades especializadas, pero no cumplen criterios. La única salvedad es, quizás, la Clínica Universitaria de Navarra.
El resto de centros tendrían consultas monográficas especializadas en proceso de desarrollo, con mayor o menor volumen de pacientes y/o servicios necesarios. Es muy posible que en un futuro cercano hospitales de gran envergadura como el Hospital Universitario de Alcorcón o el Hospital Universitario General Gregorio Marañón, desarrollen la Unidad de Cefaleas.
En la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz contamos en la actualidad con cuatro neurólogos dedicados a cefaleas (uno, mi caso, en exclusividad), uno en asistencia privada; una enfermera de cefaleas los cinco días de la semana y un Hospital de Día propio; 13 módulos de cefalea a la semana y cuatro de Hospital de Día de Cefaleas. Rotan estudiantes de la Universidad Autónoma de Madrid y residentes de Medicina de Familia y Neurología. Participamos en estudios cooperativos nacionales e internacionales y, en la actualidad, tenemos cinco ensayos internacionales en marcha.
- 20239mar
Cefaleas no tan raras: Epicrania fugax
La epicrania fugax es una entidad descrita en el año 2008 por el doctor Pareja e incluida en la clasificación internacional de cefaleas en el año 2013. Consiste en ataques recurrentes de dolor de corta duración (paroxismos), que se desplazan de manera lineal o en zigzag entre dos puntos sobre la superficie craneal comenzando y terminando en el territorio de distribución de diferentes nervios.
Tiene, por tanto, dos componentes: uno estático, que es el área fija donde se origina el dolor y que puede permanecer sensible durante los episodios; y un componente dinámico, eléctrico/punzante/quemante, que es el que caracteriza este cuadro y el que nos va a ser más útil a la hora de diferenciarlo de otros tipos de cefalea, y que es ese movimiento rápido y de trayectoria definida.
La duración de cada ataque es de escasos segundos, en general entre 1 y 10 según establecen los criterios diagnósticos (aunque algunos son ligeramente más largos), y la frecuencia de los mismos es muy variable, desde un episodio al año hasta múltiples ataques cada día.
La mayoría son ataques espontáneos, aunque en algunos casos se pueden desencadenar por estímulos táctiles (tocando zona dolorosa), movimientos del cuello, estrés…
En su primera descripción y en múltiples posteriores, lo más habitual es que el dolor siga una trayectoria postero-anterior, es decir, que se origine en zonas posteriores (occipitales, parietales, temporales) y se desplace hacia regiones anteriores (frente, sien, cara…). Esto sucede en general en un mismo lado de la cabeza.
A lo largo de los años se han ido describiendo diferentes variantes, como son una trayectoria inversa (antero-posterior), coronal (cruza de un lado a otro de la cabeza), multidireccional, facial (entre distintos puntos de la cara), bidireccional…
Algunos pacientes asocian síntomas como lagrimeo, rinorrea (secreción nasal); otros presentan dolor persistente entre los episodios; otros tienen episodios contralaterales o bilaterales, alternantes o incluso simultáneos.
Las características demográficas son difíciles de esclarecer. Parece que es ligeramente mayor en mujeres, y se han descrito casos en rangos de edad muy amplios, aunque con mayor frecuencia en la cuarta década de vida.
Tampoco se sabe a ciencia cierta qué origina este cuadro. Se considera, como su propio nombre indica, un dolor epicraneal, es decir, aquel que tiene su origen en estructuras extracraneales, como son el cuero cabelludo, el tejido subcutáneo (la capa situada por debajo de la piel) o fibras nerviosas superficiales. Se cree que el origen de las descargas es a nivel de ramas terminales de los nervios occipitales y trigéminos, pero el hecho de que afecte a territorios de diferentes nervios y de que en algunos casos asocie sintomatología autonómica (lagrimeo, etc) sugiere que hay participación del sistema nervioso central.
El diagnóstico es clínico, pero como en cualquier dolor primario hay que excluir otras causas y, en este caso, es importante un diagnóstico diferencial con entidades que pueden confundirnos como la cefalea numular, cefalea punzante primaria, neuralgia del trigémino o SUNCT/SUNA (descritos en otros artículos del Cefablog). En todos los pacientes es recomendable realizar una prueba de imagen (preferiblemente una resonancia), ya que se han descrito algunos casos sintomáticos, fundamentalmente secundarios a patología de fosa posterior (absceso cerebeloso, ictus troncoencefálico…).
Muchos no requieren tratamiento si las "descargas" son infrecuentes. Cuando es necesario, se suelen utilizar neuromoduladores o antiepilépticos como la gabapentina o lamotrigina, aunque distintas series han descrito respuestas variables a diversos tratamientos (amitriptilina, indometacina, bloqueos de nervios periféricos...)
La evolución es muy variable. Se han publicado casos con remisión espontánea, otros que no hay recidivado durante largos períodos tras suspensión de tratamiento y casos persistentes, aunque a día de hoy se desconoce la historia natural de esta patología.
Dra. Andrea Gómez García
Servicio de Neurología
Unidad de Cefaleas
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
3 comentarios - 202322feb
Cefalea hípnica
La cefalea hípnica fue descrita en 1988. Se caracteriza por episodios de cefalea leve, moderada o severa que ocurren exclusivamente durante el sueño despertando a quien la padece. El dolor es inespecífico, puede estar localizado en uno o ambos lados de la cabeza, ser opresivo o pulsátil y adicionalmente estar asociado a síntomas característicos de migraña como la sensibilidad a la luz, al ruido y las náuseas. Usualmente los episodios duran entre 15 minutos y 3 horas. Habitualmente los ataques de dolor se agrupan en el tiempo, ocurriendo a diario durante varias semanas seguido de períodos de remisión. No obstante, se han descrito casos crónicos en los que los pacientes no tienen noches libres de dolor. Típicamente se presenta en personas mayores de 50 años, aunque puede ocurrir en mas jóvenes.
A día de hoy se desconoce la causa de este tipo de cefalea. Si embargo, dado que los ataques siguen un patrón circadiano ocurriendo casi siempre a la misma hora en cada individuo, expertos postulan que el hipotálamo, región del cerebro que funciona como un marcapasos de los ritmos biológicos puede estar involucrado.
El diagnóstico se basa en las características clínicas del dolor, sin embargo, es importante descartar causas de cefalea durante el sueño como la cefalea en racimos, cefalea secundaria a apneas del sueño, hipertensión arterial nocturna, entre otras. Adicionalmente, es recomendable la realización de una prueba de imagen cerebral (preferiblemente una resonancia magnética).
Dado que es una enfermedad relativamente rara, es difícil la realización de ensayos clínico para evaluar la eficacia de los fármacos. No obstante, se han publicado múltiples series de casos que evidencian que la cafeína en una dosis de 40-60mg antes de dormir puede ser eficaz para evitar el dolor o para tratarlo una vez que ha despertado al paciente. De acuerdo con la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), una taza de café que tiene en promedio 90mg, por lo que una taza antes de dormir podría ser suficiente. Otras alternativas incluyen suplementos nutricionales como la melatonina y fármacos como la indometacina o el litio.
5 comentarios - 202323ene
Migraña y trastornos cognitivos
Ya sabemos que la migraña es un trastorno neurológico muy frecuente con una prevalencia del 20 por ciento en mujeres y un 10 por ciento en hombres. Se trata de la tercera patología más frecuente y la sexta causa de discapacidad a nivel mundial. Las quejas cognitivas en nuestros pacientes con migraña son frecuentes. Quejas como falta de atención, dificultad para leer, buscar palabras, recordar imágenes, nombres o palabras. Hasta ahora no se les había prestado suficiente atención, priorizando el síntoma rey de la migraña que es el dolor de cabeza.
Se sabe ya que las alteraciones cognitivas son la segunda causa de discapacidad en la migraña por detrás de dolor. Son muy frecuentes, aunque los estudios que se han realizado evaluando distintas alteraciones cognitivas en pacientes con migraña son contradictorios. Hay unanimidad en que las crisis de dolor alteran la cognición. Hay discrepancia en si ocurren fuera de la fase de dolor. Los estudios clínicos, más específicos, sí las encuentran. Los poblacionales, muchos longitudinales y con gran número de pacientes, no lo encuentran. La experiencia clínica en nuestra Unidad de Cefaleas, sobre todo en pacientes con migraña crónica, es que existe en todas las fases (todo el tiempo), siendo más marcadas durante las crisis de dolor (en las que interviene también los fármacos que se usan para bajar el dolor como los triptanes, que podrían aumentar estos síntomas cognitivos).
Las alteraciones cognitivas que se ven con más frecuencia son alteraciones de la atención y de la velocidad de procesamiento. También son frecuentes alteraciones del lenguaje y de la memoria verbal. Los que producen más incapacidad son los trastornos disejecutivos, esto es, alteración de la memoria de trabajo, planificación y atención mantenida.
Este tipo de alteraciones no se han encontrado hasta la fecha en otro tipo de cefaleas como la tensional o la cefalea en racimos.
La intensidad del dolor, su frecuencia y duración, empeoran estos síntomas cognitivos, aunque en muchos estudios no son dependientes.
Las principales comorbilidades que pueden empeorar estos síntomas pero que por sí solas no explican las alteraciones cognitivas, son la depresión y la ansiedad, muy frecuentes en pacientes con migraña.
Los fármacos que usamos para tratar la migraña también pueden empeorar los síntomas cognitivos. El que más problemas da con diferencia es el topiramato, pero no es el único. Es muy importante revisar bien la mediación y ajustar el tratamiento a cada paciente de manera individualizada.
Este tipo de alteraciones cognitivas que ocurren con frecuencia en los pacientes con migraña, pueden explicar en parte la gran discapacidad que produce este síndrome aun no siendo muy frecuentes el número de cefaleas al mes. Está claro que, si además añadimos una elevada frecuencia, se trata de una muerte en vida.
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