Quirónsalud
Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo
- 202321mar
Obstrucción intestinal
Dr. Pietro Giordano
¿Qué es?
La obstrucción intestinal se define como el bloqueo total o parcial del tránsito intestinal, afectando al paso de los alimentos, las heces y los gases.
Puede producirse en cualquier segmento del intestino delgado o grueso; el segmento intestinal que queda por encima de la obstrucción continúa funcionando, dilatándose a medida que se va llenando de alimentos, líquidos y secreciones digestivas.
Sin embargo, hay que distinguir el íleo paralítico, definido también como pseudobstrucción, donde el intestino no funciona de manera correcta, sin que exista un problema mecánico, normalmente como consecuencia de una cirugía abdominal, gastroenteritis o trastornos de los electrolitos.
Las causas
Las causas mecánicas de la obstrucción intestinal difieren según la edad de la persona y la localización de la obstrucción.
En edad pediátrica, la obstrucción intestinal suele estar causada por un defecto congénito (atresia intestinal), una masa dura de contenido intestinal (síndrome del tapón de meconio), una torsión de un asa intestinal (vólvulo) o la invaginación de un segmento de intestino dentro de otro (invaginación intestinal o intususcepción).
Sin embargo, en edad adulta, las dos principales causas de obstrucción de intestino delgado son las adherencias (bandas de tejido cicatricial derivado de cirugías abdominales previas) y las hernias (partes del intestino que protruyen por una abertura de la pared abdominal). La obstrucción del primer segmento del intestino delgado (duodeno) puede ser causada por un cáncer de páncreas, la cicatización patológica derivada de una úlcera o la enfermedad de Crohn. La obstrucción del intestino grueso suele estar causada principalmente por tumores (el cáncer colorrectal), menos frecuentemente diverticulitis o una masa dura de materia fecal (fecaloma).
Síntomas y diagnóstico
Son síntomas frecuentes el dolor de tipo cólico, la distensión abdominal, los vómitos (frecuentes en las obstrucciones del intestino delgado, empiezan más tarde en las obstrucciones del intestino grueso) y la ausencia de evacuaciones de gases y/o heces.
El dolor intenso y constante y la fiebre son síntomas de gravedad, particularmente como consecuencia de una posible perforación de la pared intestinal.
El diagnóstico se basa en los resultados de la exploración física y de las pruebas de imagen.
La radiografía simple de abdomen puede distinguir la dilatación de asas intestinales de delgado frente la dilatación del marco cólico, valorando la posible localización de la obstrucción; la TC (tomografía computerizada) del abdomen se utiliza para obtener una mejor imagen del intestino e identificar el lugar exacto y, sobre todo, la causa de la obstrucción.
Tratamiento
La obstrucción intestinal requiere ingreso hospitalario con la colocación de una vía intravenosa para administrar líquidos y electrolitos, para rehidratar y reponer sales tras los vómitos. Se administran antibióticos vía intravenosa si hay riesgo de isquemia o infección.
Se coloca una sonda nasogástrica, larga y fina a través de la nariz hasta alcanzar el estómago, para extraer aire y fluidos con el objetivo de aliviar la distensión del abdomen.
En la mayoría de los casos, si la causa es una adherencia, puede que sea necesario solo el tratamiento conservador (ayuno, reposición de líquidos, analgesia, sonda nasogástrica). Sin embargo, tras una atenta valoración médica, el tratamiento es quirúrgico, cuando:
- Fracasa el tratamiento conservador
- Estrangulación por hernia complicada o sufrimiento intestinal
- Obstrucción completa del colon (cáncer).
Si no se trata puede producir consecuencias importantes, incluso fatales, como una perforación intestinal.
Las técnicas quirúrgicas pueden incluir la adhesiolis (sección simple de las bridas), la resección intestinal (extirpación de la parte dañada del intestino), colocar un "stent" metálico autoexpandible (en el cáncer de colon) o una colostomía/ileostomía (derivación temporal o permanente del contenido del íleo o del colon a través de la pared abdominal).
Prevención
No existen unas pautas sólidas para prevenir la obstrucción intestinal; desde luego, una dieta saludable y equilibrada, rica en fibra, evitando el alcohol y el tabaco y haciendo ejercicio regular además de realizar una correcta ingesta de líquidos, son unas medidas saludables que pueden ayudar a la prevención del bloqueo del tránsito intestinal.
En caso de una obstrucción intestinal, se recomienda seguir durante los primeros días tras la recuperación del tránsito, una dieta de líquidos con caldos y gelatinas.
En caso de clínica, es obligatoria la valoración por parte de un médico; se recomienda seguir las pautas de control y screening del cáncer colorrectal, sobre todo en caso de antecedentes familiares, alteraciones del tránsito intestinal de nueva aparición, cambios del aspecto de las heces, sangre con las deposiciones.
Puntos clave
- Una obstrucción intestinal es una obstrucción que detiene por completo o afecta gravemente al paso de los alimentos, los líquidos, las secreciones digestivas y los gases a través de los intestinos.
- Debido a la inflamación y distensión del tracto afectado, sin tratamiento adecuado, el intestino puede perforarse, liberando su contenido y causando una infección grave de la cavidad abdominal.
- Los síntomas de la obstrucción intestinal suelen incluir dolor abdominal de tipo cólico, acompañado de distensión, vómitos, incapacidad de evacuar o eliminar gases y/o heces.
- Es una causa muy frecuente en los ingresos de urgencia quirúrgica.
- Pilares del tratamiento son: ayuno, colocación de una sonda nasogástrica, administración intravenosa de líquidos, y en caso de complicaciones, cirugía.
- 202325ene
Cáncer de hígado. Hepatocarcinoma.
ESTADÍSTICA
El cáncer de hígado es un problema de salud en constante crecimiento. Es el segundo tumor más letal, después del cáncer de páncreas.
Dentro de los tumores hepáticos primarios, el carcinoma hepatocelular (CHC) representa la entidad tumoral más crítica (75% al 90% de todos los casos). Después del CHC, el colangiocarcinoma intrahepático es la segunda entidad más frecuente, con alrededor del 10% al 15% de todos los casos. Además, existen tipos raros de cáncer primario de hígado, incluidos el carcinoma fibrolamelar, el angiosarcoma y el hepatoblastoma.
CAUSAS. FACTORES DE RIESGO
Se conocen varios factores de riesgo para el desarrollo de CHC. Las infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B o C, las enfermedades hereditarias, por ejemplo, la hemocromatosis, la deficiencia de α1-antitripsina, así como la tirosinemia o la enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo 1a, desempeñan un papel en la patogenia del CHC. Además, los componentes del estilo de vida, como el consumo excesivo de alcohol o el abuso de nicotina, favorecen el desarrollo de esta neoplasia.
Independientemente de la etiología, la cirrosis hepática es el principal factor de riesgo para desarrollar CHC. Aproximadamente un tercio de todos los pacientes con cirrosis hepática desarrollarán HCC durante su vida. En pacientes con cirrosis hepática asociada al VHB, aproximadamente el 2 % por año, y en pacientes con cirrosis hepática asociada al VHC, entre el 3 % y el 8 % desarrollan CHC.
PROGRAMAS DE CRIBADO Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
Por lo tanto, los pacientes con cirrosis hepática se definen como un grupo de alto riesgo para ser incluidos en la vigilancia estructurada para la detección temprana de CHC. Las Directrices publicadas por la Asociación Americana y Europea para el Estudio de la enfermedad hepática (AASLD y EASL) recomiendan en adultos con cirrosis una estrecha vigilancia con ecografía abdominal a intervalos de 6 meses y un cribado opcional de alfafetoproteína (AFP).
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES HEPÁTICOS Y DEL HEPATOCARCINOMA
Es muy importante llevar a cabo un diagnóstico adecuado y un plan de tratamiento acorde. Según el estadio del tumor y la función hepática, está indicada una amplia gama de opciones de tratamiento para el CHC, por lo que resulta imprescindible la valoración adecuada por un oncólogo quirúrgico (cirujano) o un oncólogo médico en el contexto de un equipo multidisciplinar. El pronóstico de los pacientes con CHC depende en gran medida del adecuado plan de tratamiento y del estado funcional y de la función hepática.
Por lo tanto, el CHC en la cirrosis hepática, se clasifica según el sistema de clasificación actualizado Barcelona-Clinic-Liver Cancer (BCLC). El sistema de clasificación BCLC actualizado en 2022 aborda algunos problemas adicionales en comparación con las versiones anteriores.
ETAPA MUY PRECOZ (0 y PRECOZ A). TRATAMIENTO
La cirugía (extirpación quirúrgica, y el trasplante) junto con los tratamientos locales (ablación), son opciones potencialmente curativas, tanto en la etapa muy temprana (BCLC etapa 0) como en la etapa temprana (BCLC etapa A).
Gracias a los programas de cribado y a las técnicas de imagen tan mejoradas, los pacientes son diagnosticados con más frecuencia CHC en estadio temprano (0 y A). El tratamiento de oro, sigue siendo la extirpación quirúrgica (resección, hepatectomías). Sin embargo, solo un 15%-20% son resecables en el momento del diagnóstico.
Por eso son importantes las técnicas ablativas locales dirigidas al hígado, tales como ablación por radiofrecuencia (RFA), ablación por microondas (MWA), inyección percutánea de etanol (PEI), ablación con láser, ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU), crioablación y radioterapia interna selectiva usando itrio -90.
Y por eso resulta imprescindible la valoración adecuada por un oncólogo quirúrgico (cirujano) o un oncólogo médico en el contexto de un equipo multidisciplinar.
ETAPA INTERMEDIO (B) TRATAMIENTO
El segundo subgrupo está formado por pacientes claros candidatos a quimioembolización transarterial-TACE sin opción de trasplante hepático. Si los pacientes no cumplen los "criterios extendidos para el trasplante de hígado" ni los criterios que sugieran el éxito terapéutico de la TACE, la terapia sistémica se debe considerar.
ETAPA AVANZADA ((C).
En caso de manifestación tumoral multifocal, invasión macrovascular de la vena porta, diseminación tumoral extrahepática (BCLC estadio C) o estado funcional ligeramente reducido (ECOG 1-2), las guías recomiendan la terapia sistémica. En el contexto de primera línea de la terapia sistémica, los médicos eligen terapias con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) como sorafenib y lenvatinib, o enfoques inmuno-oncológicos (IO) con atezolizumab y bevacizumab o durvalumab/tremelimumab
CONCLUSIONES
El cáncer de hígado es un problema de salud relevante. Los factores de riesgo son bien conocidos y por tanto las estrategias destinadas a la prevención pasan por la vacunación antiviral y evitar las conductas autolesivas.
El diagnóstico precoz mejora la supervivencia y permite aumentar el número de casos subsidiarios de cirugía, que es el tratamiento curativo en las etapas precoces
Diagnosticar, estadificar y diseñar una estrategia de tratamiento adecuada, en el contexto de un equipo multidisciplinar que englobe oncólogos quirúrgicos (Cirujanos), oncólogos médicos y radioterápicos, hepatologos y radiólogos dedicados a esta patología, es de vital importancia para conseguir los mejores resultados en nuestros pacientes.
cáncer de hígado - hepatocarcinoma - carcinoma fibrolamelar - angiosarcoma - hepatoblastoma - factores de riesgo - programas de cribado - diagnóstico precoz - tratamientos - etapas - quirónsalud - complejo hospitalario Ruber Juan Bravo - Hospital Universitario Ruber Juan Bravo - Dr. Juan Carlos Meneu0 comentarios - 20227nov
La estimulación de raíces sacras
Dres. Ricardo Ortega y Juan Carlos Meneu
Está técnica consiste en la aplicación de una estimulación eléctrica continua de baja frecuencia mediante la colocación de un electrodo en la región sacra. Se empezó a utilizar hace más de 40 años para el tratamiento de la disfunción vesical y a partir de ahí se vio que también tenía efecto sobre la incontinencia fecal.
La incontinencia fecal consiste en la pérdida involuntaria de heces, así como la incapacidad de posponerlo hasta un momento socialmente adecuado. Es una patología que suele relacionarse con múltiples factores (edad, partos previos, cirugía anal…). Aunque silenciosa y poco reconocida, supone un golpe muy importante en la salud tanto física como psicológica de los pacientes, alterando su capacidad de interactuar socialmente e incluso salir de casa. Y aunque no suele buscarse ayuda médica para su tratamiento, el gasto médico para paliar las consecuencias, aunque difícil de medir, suele ser muy importante.
El primer paso en su tratamiento suele ser una modificación de los hábitos de vida (dieta rica en fibra, planificar las visitas al baño, técnicas preventivas, ejercicios para fortalecer el suelo pélvico, etc.), generalmente acompañado de medicación antidiarreica y/o laxante. El siguiente paso lo suele representar el "biofeedback". Es una técnica que permite mejorar la consciencia del proceso defecatorio, para así mejorar la continencia.
Como un tratamiento de segunda línea cuando han fracasado los tratamientos anteriores, situaríamos a la estimulación de raíces sacras. Su mecanismo de acción no está claro del todo, pero parece que actúa principalmente a través de las fibras nerviosas aferentes sensitivas, modulando la actividad del sistema nervioso central y mejorando así la función defecatoria.
Este tratamiento se lleva a cabo mediante dos intervenciones ambulatorias (sin ingreso hospitalario). En la primera, bajo anestesia local y guiados mediante fluoroscopia se coloca un electrodo cercano a la raíz sacra S3 (preferiblemente) que posteriormente se conecta a un generador externo. Se inicia así un periodo de prueba de 2 a 4 semanas en el que se comprueba la respuesta al tratamiento. Si se produce una disminución mayor del 50% de los síntomas, se pasa a la segunda fase. En ésta, también bajo anestesia local, se inserta bajo la piel del glúteo el generador definitivo. La respuesta durante el periodo de prueba es el principal factor pronóstico del éxito del tratamiento.
Los estudios realizados para comprobar la eficacia de esta terapia han encontrado que es efectiva y que puede mejorar significativamente la continencia en pacientes seleccionados. Estos resultados se mantienen a largo plazo y tras la sustitución de los generadores que se agoten. Es una técnica coste-efectiva y está aceptada en los sistemas de salud de múltiples países. Sin embargo, la evidencia es débil debido a que estos estudios se basan sobre todo en series pequeñas y a que no se han realizado grandes ensayos clínicos aleatorizados, al ser un procedimiento poco utilizado y confinado a centros super especializados en cirugía pélvica.
En cuanto a las complicaciones, generalmente son menores. La principal durante el periodo de prueba es el desplazamiento del electrodo (5,3%), mientras que tras la colocación del generador definitivo son la respuesta subóptima (12,1%), el dolor en la zona del estimulador (13%) y la infección (3,9%). En pocas ocasiones suele ser necesario la retirada del generador y el electrodo.
- 202216jun
Tratamiento del cáncer de recto. Cirugía e inmunoterapia
¿Qué relevancia tiene en nuestro país el cáncer de recto?
Según los datos de la Organización Mundial de la Salud, el cáncer es la principal causa de muerte en menores de 70 años pudiendo afectar primariamente a varios órganos, entre ellos el recto.
De acuerdo con el Spanish Network of Cancer Registries (REDECAN), entre 2002 y 2013, fueron diagnosticados de cáncer de recto 28,990 pacientes. En este grupo de pacientes, la supervivencia neta ajustada por edad fué de 84%, 69% y 62% (1,3 y 5 años respectivamente) (Fig 1). Son datos excelentes, pero el objetivo debe ser mejorar esas cifras en los próximos 5 años-10 años.
¿Cómo se trata el cáncer de recto?
Por normal general, el tratamiento del cáncer de recto incluye la combinación de radiación y quimioterapia (pre y/o postoperatoria) y por supuesto la cirugía.
El abordaje quirúrgico predominante en nuestro Hospital Ruber Juan Bravo es el minimamente invasivo, lo que incluye la cirugía laparoscópica, y la cirugía laparoscópica ASISTIDA, por el Robot Davinci. En la preservación de esfínteres del ano, la cirugía transanal laparoscópica, y el abordaje transanal en casos seleccionados, es una herramienta muy relevante.
Una adecuada combinación de estas terapias, y una selección personalizada del esquema más adecuado para cada paciente, es decir, hace "el traje a medida", resulta primordial para obtener resultados adecuados, en supervivencia y en calidad de vida.
¿Cómo podemos mejorar los resultados obtenidos en el tratamiento del cáncer de recto?
Además del abordaje multidisciplinar (Comités de Tumores) que permite aplicar la mejor terapia disponible en el momento actual, y aplicar la cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica, Robotica Da Vinci y transanal) es imprescindible el desarrollo de líneas de investigación específicas.La investigación, debe focalizarse en el diagnóstico precoz, la prevención y el tratamiento. Mejorando no solo en términos de supervivencia, sino también en la esfera de la calidad de vida, la "sobrevida". Con este objetivo, en la comunidad científica-médica, continuamos investigando.
¿Cómo debe estructurarse la Investigación Médica en el cáncer de recto?
Debe encuadrarse con grupos multidisciplinares, multiinstitucionales y por supuesto, correctamente financiados. La investigación es un asunto muy costoso en términos financieros. Además, consume una importante cantidad de recursos materiales y humanos.
Con objeto de aportar nuestra visión, iniciamos la andadura (2019) del Grupo de Investigación IMAN (Investigación Médica Aplicada en networking), creándose posteriormente (2021) la Cátedra de Investigación Médica Oncocir (CIMO) que dirige la Dra Arantxa Moreno, Jefe de Servicio de Ginecología y Oncoginecologia del Hospital Ruber Juan Bravo
Ambas instituciones están impulsadas desde la Universidad Europea de Madrid, el Hospital Ruber Juan Bravo y Oncocir y plantean una misión clara: investigar para trasladar los resultados a la práctica clínica con al mayor seguridad y celeridad posible.
¿Qué líneas de investigación desarrollan actualmente?
Desarrollamos en la actualidad, un total de 13 líneas, entre ellas la farmacogenética en los tumores digestivos. Precisamente y siguiendo esta línea de investigación, hemos conocido estos días de Junio 2022, un estudio publicado en New England Journal of Medicine por el Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center, que arroja resultados francamente alentadores y ha tenido un impacto mediático muy importante.
¿Qué es la Farmacogenética?
Implica el estudio de alteraciones genéticas que predisponen al desarrollo de tumores y a su vez, implica el desarrollo de nuevas terapias, incluyendo la utilización de fármacos que potencian el sistema inmune (inmunoterapia). Se trata de identificar factores genéticos que predictores o potenciadores de la respuesta a los fármacos, en este caso, inmunoterapia.
¿Por qué es tan relevante el estudio del Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center?
Se trata de un estudio experimental, hemos de señalar, con resultados muy esperanzadores. Es lo que denominamos técnicamente un ensayo fase II, que tiene su base en la farmacogenética, una línea que desarrollamos en el grupo IMAN desde hace unos meses.
El estudio del MSKCC, incluye 12 pacientes con cáncer de recto, en los que se había detectado (estudio genético) la presencia de deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento (un mismatch repair deficiency (MMR). Todos ellos fueron seleccionados y tratados con inmunoterapia, es decir anticuerpos monoclonales (inmunoterapia).
Los anticuerpos son utilizados para potenciar el propio sistema inmune y limitar la agresión de las células tumorales. Se administraron durante 6 meses en intervalos de 3 semanas. El fármaco elegido fué dostarlimab, y es una un anticuerpo anti- PD1 (programmed cell death 1). El PD-1 es una proteína de control inmune que modula la respuesta de las células T, frenando su activación (que pasen a fase de reposo). Sin embargo, al unirse el dostarlimab al receptor PD-1 (presente en los linfocitos T), se impide la "inactivación" del Linfocito T, y se perpetúa por tanto su función antitumoral.Se estimula asi el sistema inmune
Los resultados obtenidos en este estudio experimental, son espectaculares, con eliminación completa del tumor con un tiempo de seguimiento entre 6-25 meses, aunque no sabemos aún la duración de esta respuesta y si en el futuro, habrá recaída
En cualquier caso, marcan un camino que deberemos transitar en un futuro, por el bien de nuestros pacientes
1 comentario - 202229mar
Entrevista al Dr. Juan Carlos Meneu (III)
SOBRE LAS OPINIONES DE LOS PACIENTES:
¿Qué le gustaría escuchar cuando sus pacientes buscan opiniones sobre usted, Dr Meneu?
La libertad de expresión, derecho fundamental reconocido en el artículo 20 de nuestra Carta Magna, es el derecho que todos tenemos a expresar y difundir libremente nuestros pensamientos, ideas y opiniones mediante la palabra, el escrito o cualquier otro medio de reproducción.
Las opiniones (juicios, valoraciones, reflexiones, críticas, sugerencias) de nuestros pacientes, en el ejercicio de su libertad de expresión, son bienvenidas, siempre que no se vulnere el derecho al honor, intimidad personal y familiar o propia imagen de alguien y, siempre que no se caiga en el insulto o desprestigio gratuito.
Las opiniones nos ayudan a proporcionar una atención de calidad y contribuyen a la seguridad del paciente. De hecho, deliberadamente, a través de nuestro programa de Atención Personalizada al Paciente, tratamos de recoger las valoraciones, reflexiones y críticas de nuestros pacientes. Con la información obtenida, mejoramos nuestros protocolos, el tratamiento y el trato. Es decir, con las opiniones, elevamos la experiencia del paciente en su acceso a los servicios de salud.
¿Y qué le diría a aquéllos que por alguna razón no han tenido tan buena experiencia?
Que su opinión esté adecuadamente canalizada, por que aportará valor y será de ayuda al paciente, a los familiares y al sistema sanitario. No existe un sistema perfecto, ojalá!- Sin embargo, la organización de la asistencia médica sanitaria, debe configurarse con un objetivo, la calidad total. Inalcanzable en sí misma, pero debemos tender a ella.
Y en este sentido, la autoevaluación, con la ayuda de la opinión de los pacientes, especialmente cuando la experiencia no es la deseada, es imprescindible, e incluye un ciclo que repetimos: planificar, hacer, verificar/controlar y actuar en consecuencia.
¿Lee los foros de opinión sobre los centros en los que trabaja o sobre usted mismo? ¿Qué importancia le da a las opiniones de los pacientes en este tipo de websites?
Seguimos atentamente los comentarios y opiniones sobre nosotros. Pero la desinformación desafía las garantías constitucionales de la opinión pública en Internet, principalmente en las redes sociales. Opinar libremente, es un derecho, pero no es, en ningún caso, un derecho indiscriminado al insulto. Los expertos estiman que las "fake reviews" afectan al 90% de los negocios y perjudican siempre, independientemente del sector que sea. Por ello, la jurisprudencia es clara en este sentido, y aclara que los perpetradores de tales actos, serán responsables por los delitos cometidos.
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Sobre este blog
Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.
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