Cirugía hepática en el cáncer de mama

Cáncer de Mama y enfermedad metastásica

El cáncer de mama es el más común en las mujeres a nivel mundial, con aproximadamente 2,3 millones de nuevos diagnósticos anuales.

La mejora progresiva en el diagnóstico del cáncer de mama, en las estrategias terapéuticas, en las tecnologías utilizadas en los centros sanitarios, en los programas de cribado y en la personalización e individualización de la atención al paciente, generan tasas de supervivencia global a 5 años del 90%.

Sin embargo, alrededor del 6% -10% de las pacientes presentan enfermedad metastásica (habitualmente múltiple) en el momento del diagnóstico y en torno a un adicional 20% - 30% de los inicialmente diagnosticados con enfermedad localizada, acabarán desarrollando metástasis.

El hígado es uno de los sitios más comunes de metástasis (5%-10%), y en el presente artículo, analizaremos el papel de la cirugía de la cirugía del hígado en pacientes con metástasis hepáticas.

Cirugía hepática cáncer mama

Metástasis hepáticas de cáncer de mama

En relación al tratamiento quirúrgico y las terapias locales (ablativas) de las metástasis hepáticas en cáncer de mama, hemos de decir que, en la actualidad, no existe una guía de consenso ampliamente aceptada, y por lo tanto, la controversia está servida.

Existen enfoques diferentes entre la perspectiva europea de la ESMO (European Society of Medical Oncology), proclive a la selección de casos para cirugía, y la norteamericana del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que no lo recomienda.

Es por ello que en el transcurso de los últimos años, la literatura científica se ha prodigado y ha ido evidenciando que la cirugía tiene un papel potencial que jugar en beneficio de las pacientes (en combinación con las terapias sistémicas), en el control de la enfermedad y en la supervivencia a largo plazo de las pacientes afectas de metástasis hepáticas.

Y, de hecho, existe ya un ensayo clínico aleatorizado en marcha, denominado The BreCLIM-2 study, encaminado a definir el papel de la cirugía hepática en el cáncer de mama, cuyos resultados se prevé estarán disponibles en 2033.

Mientras tanto, analizamos la mejor evidencia disponible para responder a nuestros interrogantes.

Cirugía hepática. Hepatectomía.

La cirugía del hígado, de alta complejidad, consiste en la extirpación parcial del mismo (hepatectomía parcial). Es un órgano que tiene dos peculiaridades muy relevantes a la hora de plantear una resección (extirpación): por una parte, es capaz de regenerarse, y por otra, está dividido en segmentos funcionales (8 en total), con autonomía fisiológica. Por ello, en determinadas circunstancias, se puede llegar a extirpar hasta el 80%-70% del hígado, de forma segura, gracias a las dos peculiaridades señaladas, ya se que regenera. Y siempre que mantengamos un mínimo de segmentos, la plena función del hígado se recuperará progresivamente después de la intervención. Permitiendo, incluso, volver a operar el hígado si fuera necesario, pasados meses o años

El abordaje quirúrgico del hígado se puede hacer por vía tradicional (cirugía abierta) y por cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica estándar ó laparoscópica asistida por robot).

La elección de una u otra vía, preferentemente en centros con experiencia en cirugía hepática, oncología, y mínimamente invasiva, cumpliendo siempre los estándares de cirugía del cáncer, depende de varios factores (del paciente, del tipo y localización del tumor), y tiene impacto en la aparición de complicaciones a corto plazo.

De hecho, en un reciente estudio^[1] multicéntrico (34 hospitales) en el que se incluyen 10.000 pacientes operados (1500 robóticos, el resto por vía laparoscópica tradicional), los autores demostraron que el abordaje robótico del hígado, se asocia menos incidentes intraoperatorios ≥grado 2, menor de fuga de bilis posoperatoria ≥grado B, menor tasa de morbilidad grave, menor tasa de reingreso y menor mortalidad a 90 días o intrahospitalaria, con un mayor porcentaje de margen de resección R0 en caso de malignidad y una menor estancia hospitalaria.

Supervivencia tras cirugía hepática por metástasis de mama

¿Tiene utilidad la cirugía hepática de las metástasis de cáncer de mama? La respuesta no es sencilla, pero la evidencia disponible apunta a que potencialmente, puede ser de gran ayuda.

En un reciente metaanálisis^[2] (2023), con el objeto de comprender la aportación de la resección hepática (extirpación parcial del hígado) en los resultados de las pacientes con metástasis hepáticas, se incluyeron 9 estudios (publicados entre 2013 y 2020) con un total de 1732 pacientes. De ellos, el 24,5% (424) fue intervenido quirúrgicamente (además de terapia sistémica, quimioterapia, hormonoterapia etc.…), y el 75,5% solo recibió quimioterapia (sin cirugía). Al analizar la supervivencia (en porcentaje) a 5 años de los pacientes tratados con cirugía combinada con la quimioterapia, observaron que era aproximadamente el doble que la obtenida en los que no habían sido operados (46% vs 24%). En la misma línea y en el mismo año 2023, otros autores^[3] publicaron otro metaanálisis (incluyendo 2063 pacientes en cirugía + quimioterapia y 3062 pacientes quimioterapia, sin cirugía) y observaron que la supervivencia a 5 años era algo más del triple en aquellos que habían sido operados (51% vs 14%).

Conclusiones

Es indudable que la selección de los casos, con una correcta evaluación en centros oncológicos habituados al tratamiento quirúrgicos del hígado, eligiendo bien el abordaje tradicional, o el laparoscópico estándar o el robótico, junto con la obligada deliberación en los comités multidisciplinares (incluyendo oncólogos quirúrgicos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, patólogos, radiólogos y especialistas en cáncer de mama, entre otros) es primordial para conseguir los resultados deseados. Por tanto, no todos los pacientes afectos se pueden beneficiar de la cirugía.

Los factores asociados a un mayor beneficio de la cirugía, señalados en la literatura, incluyen la estabilidad de la enfermedad extrahepática, la posibilidad de conseguir márgenes libres a nivel hepático, que exista un intervalo libre de enfermedad hasta el diagnóstico de metástasis lo más amplio posible, el estatus + de receptores hormonales. No se consideran contraindicaciones la enfermedad hepática múltiple o bilateral, siempre que en el procedimiento quirúrgico (hepatectomía), pueda obtener márgenes libres o se puedan combinar además de la cirugía, las terapias ablativas locales, para un mejor control de la enfermedad.

Concluimos que, a la luz de la literatura actual, la cirugía de metástasis hepáticas (hepatectomía) en combinación con las terapias sistémicas disponibles, impacta positivamente en la supervivencia global de los pacientes y contribuye al control de la enfermedad. Por ello deben ser evaluados en los Comités pertinentes.