Cirugía de la colitis ulcerosa: cuándo, qué intervención, dónde

Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad idiopática crónica inflamatoria que afecta a la mucosa del recto y se extiende de forma proximal para afectar una longitud variable del colon -en un 25% de los pacientes se produce la afectación de todo el colon (lo llamamos pancolitis)-.

A pesar de los avances en el tratamiento médico/farmacológico de la CU y sus buenos resultados a corto y medio plazo, alrededor del 25-40% de los pacientes necesitarán una cirugía durante la evolución de su enfermedad.

La probabilidad de que sea precisa una colectomía, es mayor durante el primer año de diagnóstico, llegando hasta el 10% según distintas series; la extensión y gravedad de los síntomas al diagnóstico siguen siendo los mejores predictores de la necesidad de colectomía.

Puesto que la CU se limita a afectar a la mucosa, la proctocolectomía curará al paciente de sus síntomas intestinales. Una ventaja adicional de realizar la exéresis completa del colon y el recto es que el riesgo de malignización prácticamente desaparece.

Aunque existen numerosas ventajas del tratamiento quirúrgico de la CU, el paciente debe entender que habrá cambios permanentes en su estilo de vida tras la cirugía. El cirujano y el paciente deben asumir los riesgos asociados a una cirugía técnicamente compleja y las posibles complicaciones postoperatorias, incluyendo la posibilidad de infertilidad, estoma permanente, o re-intervenciones por complicaciones relacionadas con un reservorio.

Colitis Ulcerosa

La proctocolectomía restauradora (PCR) con reservorio ileoanal fué descrita por primera vez por Parks y Nicholls en 1978. Pasadas 3 décadas y después de su amplia divulgación mundial, los resultados de la técnica han mostrado ser óptimos. Actualmente y a pesar del paso de los años, sigue siendo la técnica de primera elección en pacientes afectos de poliposis colónica familiar y en la colitis ulcerosa cuando está indicada la cirugía.

En realidad el procedimiento curativo es la resección del colon y del recto, mientras que la creación del reservorio, tiene por objetivo, la mejora en la calidad de vida de los pacientes.

Indicaciones

La colectomía total incluyendo la resección del recto, está indicada en los pacientes con colitis ulcerosa y en los pacientes afectos de poliposis adenomatosa familiar.

Las indicaciones para cirugía electiva incluyen la enfermedad refractaria al tratamiento médico, complicaciones debidas al tratamiento médico, retraso de crecimiento en los niños, displasia o carcinoma y, en ocasiones, intentos de mejorar las manifestaciones extraintestinales: el pioderma gangrenoso, el eritema nodoso, la artritis periférica y la uveítis pueden remitir espontáneamente tras la cirugía.

La indicación más frecuente de cirugía es la persistencia de síntomas crónicos refractarios a pesar de tratamiento médico "máximo" (combinaciones de derivados del ácido 5-aminosalicilato, corticoides, 6-mercaptopurina, azatioprina, infliximab entre otros), lo que conlleva debilidad física, disfunción psicosocial, o efectos secundarios intolerables de la medicación.

Cualquiera que sea la indicación de cirugía, se debe informar a los pacientes de todas las opciones quirúrgicas disponibles. Las técnicas quirúrgicas utilizadas con más frecuencia son: la proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal, la proctocolectomía total con ileostomía terminal y la colectomía total con anastomosis ileorrectal. La elección de la técnica depende de las características del paciente, el estado de los esfínteres y la decisión consensuada con el paciente.

Colitis Ulcerosa

Proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal

La proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal se ha convertido en la opción quirúrgica más común en cirugía electiva de la CU. El reservorio original de Parks y Nicholls era en forma de S con 3 brazos. Este reservorio era difícil de construir y el asa eferente se obstruía con relativa frecuencia.

Desde entonces se han descrito varios tipos de reservorios ileoanales, los más frecuentes en forma de J, W y S. El reservorio en J, descrito por Utsunomiya, es el más comúnmente utilizado en la actualidad por la facilidad de confección y porque es el que menor cantidad de intestino delgado utiliza.

Colitis Ulcerosa

En los estudios comparativos, los resultados en cuanto a complicaciones son similares entre los distintos reservorios: el reservorio en S requiere con mayor frecuencia la intubación para evacuar heces, y el reservorio en W parece que disminuye el número de deposiciones con respecto a los otros tipos de construcción.

La longitud máxima de mucosa anorrectal entre la línea dentada y la anastomosis ileoanal no debería ser mayor de 2cm. La persistencia de este anillo de mucosa puede ser causa de inflamación crónica («cuffitis»), disfunción del reservorio o, raras veces, foco de displasia o cáncer.

La anastomosis mecánica grapada tiene como ventajas su mayor facilidad técnica, evitando la fase perineal de la intervención, menos tensión en la línea anastomótica y mejores resultados funcionales, con menor índice de lesiones esfinterianas y preservación de la zona de transición anal con su innervación correspondiente.

La cirugía laparoscópica del reservorio ileoanal es al menos tan segura como la cirugía abierta, o incluso presenta mejores resultados en el tiempo de tolerancia a la ingesta, estancia hospitalaria postoperatoria y tasa global de complicaciones. Los beneficios potenciales a largo plazo incluirían menos adherencias y menos formación de hernias, mejoría en la fertilidad, y mejor calidad de vida. Otra ventaja de la cirugía laparoscópica es la mejoría en la imagen corporal.