Impacto del cambio en la imagen corporal en un paciente con colostomía terminal

INTRODUCCIÓN

Colostomía

El cáncer constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial. En concreto, en España, el cáncer colorrectal (CCR) ocupa, en la actualidad, la tercera posición en la incidencia poblacional con más de 1 millón de casos. Si hacemos una diferenciación por sexos, en el hombre solo le superaría el cáncer de próstata (menos de 3.000 casos más), mientras que en mujeres el cáncer de mama superaría al CCR con una diferencia superior a los 15.000 casos. (1)

El aumento de casos de CCR puede explicarse por la iniciativa de la Unión Europea iniciada en 1987 como "Plan de acción europea contra el cáncer". Desde entonces se realiza un cribado a una población diana: adultos entre los 50 y los 69 años sin antecedentes personales ni familiares con una periodicidad de dos años. (2,3)

La pandemia ocasionada por el virus SARS-CoV-2 ha generado un gran impacto sobre los diagnósticos de cáncer y las intervenciones tanto quirúrgicas como farmacológicas del mismo, siendo Madrid y Cataluña las comunidades autónomas más afectadas. (4)

Un paciente diagnosticado de cáncer tiene un periodo entre 2-3 meses para una intervención quirúrgica sin tener un efecto negativo en el pronóstico y supervivencia de este. (5) Pero una de las complicaciones por el retraso del diagnóstico del CCR es la infiltración al tejido adiposo produciendo una infección del tejido perianal, desencadenando una Gangrena de Fournier. Se trata de una de las intervenciones quirúrgicas emergentes en las que el reloj corre en contra de la supervivencia del paciente. Esta infiltración de la infección puede llegar a planos tan importantes como el esfínter anal interno y externo llevando a un desbridamiento de la zona afectando definitivamente a la continencia del paciente. El estoma juega un papel importante tanto en las intervenciones oncológicas como de urgencia, donde nos van a permitir, en el caso de una herida abierta por una gangrena de Fournier, una derivación de las heces de manera temporal o definitiva en el caso de la amputación o tiempo de cicatrización en una anastomosis. El recto es la última porción del intestino grueso, siguiendo la línea del sacro con una longitud de 16cm terminando en el canal anal. Tanto la irrigación vascular como de terminaciones nerviosas son independientes al colon. Las intervenciones sobre un tumor en esta región suponen el control de la enfermedad para evitar recidivas locales. Las diferentes intervenciones quirúrgicas son: escisión local, resección anterior baja con anastomosis colo-anal, intervención Hartmann y la amputación abdominoperineal. La decisión de una de estas técnicas dependerá de varios factores: localización de la lesión, estadío, continencia de esfínteres y estado general del paciente.

Gracias a la existencia de guías y planes de cuidados estandarizados, podemos desglosar cada problema que nos encontremos por el camino de una manera ordenada. De la mano de las necesidades descritas por V. Henderson, las enfermeras podremos ir cubriéndolas de manera integral e individualizada de la mano de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

La figura de la enfermera es una figura cercana similar a un cuidador principal, el cual le va a poder dedicar el tiempo necesario para educar, cuidar y acompañar en su largo camino de la enfermedad. (6)

MÉTODO

Este trabajo pretende desarrollar un plan de cuidados que engloba todo el proceso de la paciente, desde la primera intervención hasta el alcance de los objetivos marcados. El caso clínico tratado es de una mujer de 67 años, jubilada, soltera que vive sola en la Comunidad de Madrid. A principios de enero del 2021 acude a urgencias con cuadro de confusión, estado de desnutrición y desamparo, fiebres elevadas de varios días de evolución y dudosa higiene corporal. Las pruebas analíticas realizadas en la urgencia indican una infección séptica, objetivan lesiones en ambos glúteos con eritemas, calor con secreción purulenta y áreas de tejido necrótico que afecta a región perineal y labios mayores, deciden completar el estudio con pruebas de imagen (TAC) donde se confirman cambios inflamatorios-infecciosos con enfisema interglúteos, perianal y ano-rectal, sugerentes de gangrena, con extensión al espacio del músculo obturador interno izquierdo. Con este primer diagnóstico se le realiza un desbridamiento quirúrgico con colostomía terminal debido a la afectación completa de los esfínteres tanto internos como externos. Tras la confirmación por anatomía patológica de un origen tumoral, se decide completar cirugía, una vez que la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con una amputación abdominoperineal. Durante el ingreso, la paciente fue valorada por un psiquiatra donde se confirmó una depresión profunda, gracias a su hermana se consiguió verificar que llevaba tiempo diagnosticada y con rechazo al tratamiento médico propuesto hace meses. Tras seis semanas de estancia en el hospital, pasando por la urgencia, UCI y hospitalización, ingresa en una residencia de corta estancia para una completa recuperación ya no tanto a nivel físico sino también a nivel psicológico. La paciente es valorada por la enfermera estomaterapeuta con el sistema de patrones funcionales de M Gordon (7,8) en la primera consulta tras el alta. A continuación, se presenta una tabla con los patrones funcionales:

Colostomía terminal

Se determinó que la afectación fue más notable en los patrones 4, 6 y 7. Basándonos en la taxonomía NANDANIC-NOC se diseñó un plan de cuidados individualizado. Dentro de los diagnósticos NANDA se destacan aquellos que nos permitían llevar un seguimiento de enfermería desde la consulta de estomaterapia y teniendo en cuenta que el manejo de estos diagnósticos nos permite controlar de manera implícita otros, aparte de aquellos que requieren una actuación de otras ramas sanitarias. Tras esta selección, aquí se describen los diagnósticos destacados:

• [00108] - Déficit de autocuidado: Baño: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene.

• [00118] - Trastorno de la imagen corporal: Confusión en la imagen mental del yo físico.

• [00132] - Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

Colostomía terminal

El plan de cuidados se trata de una secuencia de cuidados personalizados, individualizados para la paciente, con el objetivo de alcanzar mayor calidad de vida para esta paciente. Ella se encontraba en una situación de desamparo y abandono en la primera cirugía de urgencia a la que fue sometida con un gran impacto a posteriori, ya que fue necesario la extracción de una colostomía terminal con el principal objetivo de salvarle la vida. Tras dicha cirugía fue diagnosticada de cáncer rectal infiltrante por lo que semanas más tarde se encuentra de nuevo sometiéndose a una cirugía aún más agresiva que la anterior con una amputación abdominoperineal o intervención de Miles.

La primera valoración que se realiza a la paciente es en la primera visita a la consulta ambulatoria que se sitúa a 2 semanas tras el alta acompañada de una enfermera de la residencia. Para la obtención y recopilación de datos, nos basamos en los patrones funcionales de M Gordon.

La paciente es de nuevo valorada a lo largo de las visitas consecutivas en la consulta de estomaterapia en una duración de 4 semanas hasta la obtención de los objetivos marcados, objetivos alcanzados gracias a la taxonomía NANDA, NIC y NOC favoreciendo la curva de aprendizaje de la paciente manteniendo siempre un orden en la priorización de los objetivos. Los patrones priorizados son los siguientes:

Patrón 4. Actividad y ejercicio. Déficit de autocuidado: Baño.

Patrón 6. Cognitivo – Perceptual. Dolor agudo.

Patrón 7. Autopercepción/Autoconcepto. Trastorno de la imagen corporal.

Gracias a los resultados NOC y las intervenciones NIC, estos patrones alterados valorados con escalas e indicadores, se puede objetivar que la paciente ha alcanzado, gracias al apoyo de la consulta de estomaterapia, las metas impuestas. Dentro de estos objetivos se encuentran:

• Autocuidados: Higiene

• Autocuidado de la ostomía

• Imagen corporal

• Estado de comodidad

• Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor

• Sueño

Estos NOC resumen las carencias que presenta a las 2 semanas al alta. Con la ayuda de las intervenciones NIC, estos patrones se ven en la mayor parte resueltos al cabo de 4 semanas. El hecho de hacer partícipe a la paciente en su plan de cuidados conlleva un tiempo adicional que objetivamente puede parecer lento, pero con una buena educación, asentando los conocimientos y realzando las aptitudes que tiene que adquirir la paciente, nos aseguran una mejor adherencia a ellos y por lo tanto reducimos las recaídas en hábitos poco saludables.

Colostomía

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

En este trabajo, ya no solo por la valoración de cuidados, sino por la visión completa desarrollando la situación psicosocial de la paciente, se puede observar la importancia de una figura satélite como es la enfermera en la consulta de estomaterapia. El seguimiento y apoyo en el presente y futuro de la paciente crea un vínculo enfermero-paciente que permite a los profesionales desarrollar todas nuestras habilidades como enfermeros: llevando a cabo desde procedimiento más técnicos hasta el apoyo emocional y psicológico que puede necesitar un paciente.

El desarrollo de un plan de cuidados no es nada sin alma, una enfermera no es nada sin paciente y un paciente no progresa o difícilmente lo hace sin una enfermera que le guíe en este camino y para la fusión entre ambas partes es necesario otro ingrediente que es la vocación. La vocación de ayudar, cuidar, atender, curar, consolar, hablar... Todas estas virtudes resumidas en sabiduría, humanidad y trascendencia se encuentran recogidas en el plan de cuidados estandarizado, donde de manera ordenada nos ayuda a los profesionales a llevar a cabo los cuidados que precise el paciente con el fin de conseguir la integridad plena de los pacientes, tanto a nivel físico como emocional y social.

BIBLIOGRAFÍA

1. Las cifras de cáncer en España 2023. Informe de la SEOM.

2. Pérula de Torres LA, Moscosio Cuevas JI, Bartolomé Moreno C, Martín-Carrillo P, Martín-Rabadán M, Jiménez García C. Conocimiento, conducta y actitud ante el Código europeo contra el cáncer por parte de los profesionales sanitarios de atención primaria. Aten Primaria. 2020;52(2):67-76.

3. Saumell Baeza L. Importancia del cribado del cáncer colorrectal. Aten Primaria. 1 de octubre de 2020;52(8):585-6.

4. de la Portilla de Juan F, Reyes Díaz ML, Ramallo Solía I. Impacto de la pandemia sobre la actividad quirúrgica en cáncer colorrectal en España. Resultados de una encuesta nacional. Cirugia Espanola [Internet]. 1 de septiembre de 2020 [citado 21 de junio de 2023]; Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC74625 80/

5. Wang H, Zhang L. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol. abril de 2020;21(4):e181.

6. Gómez I. Atención de enfermería al paciente ostomizado. NPunto, Vol V, No 47, Febrero 2022:4- 32

7. NNNConsult. [Internet] Consultado agosto 2022. Disponible en: https://www.google.com/search?client=safari&rls=en &q=NNNConsult+universidad+francisco+de+vitoria&spell=1&sa=X&ved=2ahUKEwjIvb6rqbD6A hWE76QKHbxCDxAQkeECKAB6BAgBED g.

8. Gordon M. Manual of nursing diagnosis. 14th ed. Burlington, MA: Jones &Bartlett Learning; 2021)