Colelitiasis (piedras en la vesícula biliar). Tratamiento

Dr. Juan Carlos Meneu.

Colelitiasis

La presencia de cálculos vesiculares puede ser detectada incidentalmente en pacientes que no presentan ningún síntoma abdominal o que tienen síntomas que no son interpretados como originados por litiasis.

Se hace el diagnóstico en ocasión de una ecografía de rutina en busca de otras afecciones abdominales u, ocasionalmente, por palpación de la vesícula durante una cirugía. Esta definición implica que sabemos qué síntomas son específicos de los cálculos vesiculares.

Prevalencia de la litiasis vesicular

En Europa, casi el 10% de todos los adultos tienen litiasis biliar, siendo 3 veces superior la prevalencia en mujeres durante el período fértil, que en hombres.En términos generales, la prevalencia en las mujeres es el doble que la de los hombres.

La prevalencia se eleva con la edad en ambos sexos y a la edad de 65 años, alrededor de 30% de las mujeres tienen litiasis vesicular y el 20% de los varones (hablamos de epidemia de colelitiasis)

Para los 80 años, el 60% de hombres y mujeres presentan litiasis vesicular.

Factores de riesgo para desarrollar colelitiasis

Se han descrito los siguientes factores, asociados a un incremento en la aparición de colelitiasis (de colesterol, principalmente).

Se asume que el 70% de los casos responde a factores ambientales y un 30% tienen un componente genético.

1. Mujeres
2. Embarazos múltiples.
3. Anticonceptivos orales.
4. Obesidad.
5. Pérdida ponderal rápida.
6. Niveles plasmáticos elevados de triglicéridos.
7. Dieta rica en grasas animales (no hay litiasis de colesterol en las dietas vegetarianas).
8. Diabetes.
9. Factores genéticos.
10. Ayuno prolongado.
11. Nutrición parenteral total.
12. Cirrosis.
13. Resecciones de ileon.
14. Vagotomía previa.
15. Estados hemolíticos.
16. Estenosis biliares.
17. Quistes congénitos.
18. Colangitis esclerosante.
19. Pancreatitis crónica.
20. Divertículos periampulares.

Riesgos de la litiasis vesicular. Historia Natural

No ha habido ningún estudio de seguimiento a largo plazo desde la formación del primer cálculo hasta la muerte del paciente, por razones obvias.

Se estima que de los pacientes seguidos por colelitiasis asintomática, el 20%-30% se vuelven sintomáticos en el transcurso de 20 años.

Se estima además que el riesgo anual de desarrollar síntomas es de 1%-2% y de desarrollar complicaciones biliares también del 1%-2% en el grupo de los asintomáticos. Sin embargo, en los que debutaron con síntomas, el riesgo de nuevos síntomas en el mismo año es del 5-30% y el riesgo de desarrollar complicaciones es del 7% al año.

El riesgo de presentar cáncer de vesícula es 0.3% en 30 años en un estudio, y 0.25% para mujeres y 0.12% para hombres en otro estudio, en un período similar.

Algunos estudios sugieren un riesgo mucho mayor de cáncer cuando los cálculos tienen más de 3 cm de tamaño. Hay estudios en animales que sugieren la existencia de otros co-factores para el desarrollo del cáncer. Es muy infrecuente encontrar cáncer de vesícula sin cálculos, excepto en la rara afección de pólipos adenomatosos.

Se ha demostrado que la colelitiasis, especialmente si se acompaña de colonización bacteriana crónica, atraviesa la secuencia de inflamación crónica - metaplasia - displasia - neoplasia.

Síntomas de litiasis vesicular

Colelitiasis

Los síntomas típicos son:

• Dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, que a menudo se irradia al hombro derecho, forzando al paciente a permanecer en reposo, y que no se alivia con la movilización intestinal. Lo más común es que el dolor sea constante, y no cólico.
• El estudio danés sobre prevalencia identificó "dolor nocturno en el cuadrante superior derecho" como el síntoma más sugestivo en los hombres, y un "dolor fuerte y opresivo, provocado por comidas grasas" como el síntoma que presenta una mejor correlación con la presencia de cálculos de vesícula en la mujer.

Los síntomas atípicos son:

• Muchos pacientes se presentan con síntomas vagos de indigestión y distensión, estando más probablemente relacionados con un síndrome de colon irritable. Sin embargo, algunas veces es muy difícil decidir si los cálculos son o no los responsables de los síntomas.
• Por ejemplo, la ubicación del dolor es a menudo epigástrica, y puede ser equivocadamente interpretado como úlcera péptica, particularmente si el dolor aparece durante las comidas y en la noche.

Indicaciones de la colecistectomía

Es difícil ponerse de acuerdo sobre cuáles síntomas son específicamente biliares y que por consiguiente deben ser tratados mediante una colecistectomía.

Colelitiasis

Sin embargo, cuando no hay ningún síntoma en absoluto, es claro que la cirugía no aporta ningún beneficio a los pacientes con litiasis vesicular asintomática, e inclusive en pacientes que han presentado un episodio de dolor litiásico no complicado.

Los riesgos de la operación superan los potenciales riesgos de complicaciones si se dejan los cálculos. Dada la supuesta frecuencia y disfuncionalidad del transportador apical de ácidos biliares sodio dependiente (ASBT), 1-2% de los pacientes sufren de diarrea crónica después de su colecistectomía, y requieren secuestradores de ácidos biliares para su manejo.

Excepciones a la politica abtencionista de colecistectomia profilactica en asintomaticos

a. Dificultad para acceder a cuidados médicos.

b. La colecistectomía en pacientes asintomáticos con litiasis vesicular debe ser considerada en individuos que habiten en regiones de alto riesgo de cáncer.

c. Los pacientes con inmunosupresión, por ejemplo, tras un trasplante. Estos pacientes pueden tener un riesgo mucho mayor de presentar una complicación como una colangitis. Asimismo, drogas como ciclosporina A y tacrolimus (FK 506) son también prolitogénicos, ya que disminuyen la función de la bomba que extrae las sales biliares (BSEP). Por ello se contempla la colecistectomia pretrasplante de órganos.

d. Los pacientes que presentan diabetes insulino-dependiente no tienen una mayor prevalencia de cálculos, pero en la ancianidad tiene un mayor riesgo de desarrollar complicaciones inflamatorias.

e. Los pacientes con pérdida de peso rápida, los cicladores de peso y aquellos que tienen mayores riesgos de complicaciones en general.

f. Los pacientes con vesículas calcificadas en 'porcelana', ya que también tienen un mayor riesgo de evolucionar hacia un cáncer.

g. Litiasis en edad pediátrica.

Riesgos asociados a la colecistectomía

El riesgo de mortalidad global por colecistectomía varía de 0.14 a 0.5% en diferentes series, dependiendo de la edad y el estado de salud de los pacientes.

Actualmente existen evidencias que muestran que la colecistectomía produce un riesgo levemente menor de cáncer de colon derecho en mujeres después de los 15 años de operadas.

También hay un aumento del reflujo biliar gastroesofágico y de diarrea después de la colecistectomía (en pacientes con síndrome de colon irritable y deposiciones disminuidas de consistencia).