Hernias de pared tras laparotomía: incidencia reparación y complicaciones

Dr. Juan Carlos Meneu

Introducción

La hernia incisional (eventración), representa una complicación bien conocida de la laparotomía.

De forma clásica, su incidencia se ha estimado en un 20%, alcanzando el 35% en los pacientes denominados de alto riesgo.

No obstante, en estudios recientemente realizados, se refiere una incidencia de 3,7%; pero si se amplía el seguimiento más allá de los 6 meses tras la cirugía, puede alcanzar el 11,2%.

El 60% de las eventraciones, ocurren en el primer año de seguimiento tras la cirugía.

Hernias de pared

Hernias de pared

Hernias de pared

Factores que influyen en la aparición de una eventración

• Tipo de incisión.

Las incisiones verticales son más eventrógenas que las horizontales (transversales), según se demuestra en la literatura medica actual (11% vs 5,7%; p=0.006)

• Laparoscopia y eventración.

Aún en presencia de cirugía laparoscópica, (mínimamente invasiva) se puede presentar una eventración. La incidencia global en el abordaje laparoscópico, es 0,7% (0,4% para los puertos de entrada y 0,3% para las incisiones de extracción de pieza quirúrgica). La cirugía colorrectal y la cirugia vascular por aneurismas de aorta, son las que más incidencia presentan.

Además, las incisiones de extracción verticales, son nuevamente, más eventrógenas que las horizontales (Pfannenstiel) (17.6% vs. 0%; P = 0.0002).

• Tipo de sutura para el cierre aponeurótico.

Se han publicado diecisiete artículos entre 1982 y 2010, comparando suturas irreabsoribles (NA), reabsorbibles lentamente (SA: 6 meses) y reabsorbibles (RA:3 meses).

Las tasas de eventración definidas son: NA 11.2%, RA 10.2%, y SA 11% (p>0,05) . Sin embargo, la tasas de infección es menor con el uso de SA (SA 3.5% vs. NA 7%).

No se han demostrado diferencias en función de la sutura continua vs entrecortada.

Reparación de eventración gigante.

Se define como hernia ventral gigante aquella que presenta un diámetro mayor de 10 cm en cualquiera de las dimensiones (o una superficie de al menos 100 cm2).

La reparación es compleja, con una incidencia de recidiva de la misma del 67%, apareciendo con frecuencia (75%) complicaciones en relación con la reparación, incluyendo: seromas superficiales o profundos, hematomas, infecciones de sitio quirúrgico y dehiscencia de sutura cutánea.

• Reparación sin malla (Operación de Ramirez, Separación de Componentes).

La mortalidad postoperatoria es de 1,3%, con un índice de complicaciones del 50% (infección o necrosis de la herida en 20%, hematoma en el 8% y seroma en el 9%, con complicaciones pulmonares en el 7%)

• Reparación con malla.

Se estima que en el 90% de los casos, la reparación de una hernia ventral gigante se realiza mediante la interposición de una malla de material sintético. que puede ubicarse en las siguientes localizaciones:

1. «inlay», que denota que la malla es suturada directamente al borde de la fascia y directamente en el defecto;
2. «overlay», que indica que la malla es suturada directamente sobre la fascia aponeurótica anterior en ambos bordes sobre el defecto fascial, y
3. «underlay», que indica la sutura de la malla debajo de los bordes fasciales del defecto herniario sobre la aponeurosis posterior

La tasa de recurrencia documentada para la reparación de la hernia utilizando estas diferentes posiciones de la malla son:

• «inlay» 20-30%,
• 20-40% «overlay»,
• menos de 4% para «underlay»

En suma:

• Sublay riesgo de recidiva anual 0.5%
• Aponeuroplastia riesgo de recidiva anual 0.5%
• Overlay (Onlay) riesgo de recidiva anual 3.4%

Nuestra recomendación:

1. Las hernias ventrales gigantes (10 cm o más) deben ser operadas en centros con experiencia.
2. El uso de mallas ofrece ventajas respecto a la reparación primaria.
3. La ubicación sublay, ofrece menosres tasas de recidiva anual y a largo plazo.