Esófago de Barret

Dr. Juan Carlos Meneu

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se define en la actualidad como una enfermedad crónica, caracterizada por síntomas -que pueden ser típicos y atípicos- ó la presencia de lesión en la mucosa del esófago, secundarios al reflujo patológico de contenido gástrico hacia el esófago.

Esófago de Barret

Prevalencia

Es un problema de salud muy frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia estimada del 18%-28% en América del Norte y del 9%-26% en Europa (aproximadamente).

En las últimas tres décadas la prevalencia de la ERGE se ha incrementado en relación con la epidemia de obesidad, cambios en el estilo de vida no saludables y la disminución en la prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori.

Riesgo

La ERGE constituye un factor de riesgo para el desarrollo del Esófago de Barrett, con displasia leve o grave, y consecuentemente, adenocarcinoma de esófago.

La prevalencia del esófago de Barrett (EB) es del 0,45-2,2% en los pacientes que se realizan una endoscopia digestiva alta y superior al 12% si la indicación es por síntomas de reflujo, habiéndose descrito un aumento progresivo en los últimos años.

Se ha estimado recientemente que el riesgo de desarrollar un cáncer de esófago de la estirpe adenocarcinoma, sobre un esófago de Barrett, es del 0,24%, cada año, y más concretamente:

• Un 2% de riesgo anual para evolucionar desde no displasia hacia displasia de bajo grado.
• Un 4% anual para evolucionar desde displasia de bajo grado hacia displasia de alto grado o carcinoma precoz.
• Un 25% anual para evolucionar desde displasia de alto grado /cáncer precoz hacia cancer invasivo.

Se da la circunstancia de que el 45% de los pacientes con ERGE y esofagitis de Barrett, pueden carecer de síntomas (típicos o atípicos de reflujo gastroesófagico), lo cual les convierte en un segmento de población especialmente peligroso.

Es preciso el seguimiento endoscópico de los pacientes con E Barrett, de acuerdo a las siguientes recomendaciones

• Una endoscopia anual si no hay displasia y luego mantenerse así con una cada 3 años.
• Si es indefinido para displasia, nueva endoscopia en 6 meses.
• Si hay displasia leve nueva endoscopia en en 6 meses y si es displasia grave, nueva endoscopia en 3 meses.

Tratamiento farmacológico

La farmacoterapia con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y la cirugía antirreflujo, son efectivos en el control de los signos endoscópicos y de los síntomas de reflujo en pacientes con esófago de Barrett, pero con frecuencia, fracasan en el intento de eliminar la exposición al reflujo ácido patológico.

Inhibidores de la bomba de protones (IBPs). En estudios recientes de pacientes tratados con esomeprazol (un tipo de IBPs) a dosis de 60 mg/día, se ha demostrado que al menos el 38% de ellos, continúan con reflujo patológico (demostrado por phmetría). Incrementada la dosis a 80 mg de esomeprazol, se ha confirmado que incluso el 50% de ellos, pueden presentar aún reflujo patológico ácido, y en otro estudio en el que se incluyó el estudio funcional con Bilitec, se detectó que pacientes tratados con omeprazol (40-60 mg/día), presentaban reflujo ácido (25%) y biliar patológicos (60%). Es decir, el tratamiento farmacológico, no garantiza el control absoluto del reflujo, aún en presencia de mejoría sintomática y morfológica del esófago.

Esófago de Barret

Efectos adversos de los inhibidores de bomba de protones (IBPs). En la actualidad, podemos afirmar que los pacientes con esófago de Barrett, precisan tratamiento crónico e ininterrumpido con inhibidores de la bomba de protones (IBPs), con ajustes constantes de dosis y control del nivel de supresión ácida al que sometemos a nuestros pacientes, no solo desde el punto de vista sintomático (el 45% no tienen síntomas), si no funcional, incluyendo la realización de estudio de función esofágica, con la phmetria de 24 y la manometría esofágica.

Lo cierto es que desde el punto de vista argumental,y a diferencia de la medicación, la reparación quirúrgica (cirugía antirreflujo), consigue evitar que el contenido gástrico (ácido, básico o mixto) ascienda hacia el esófago de forma crónica e intensa. Sin embargo, no se ha demostrado hasta la fecha que el riesgo de desarrollar cáncer, sea menor que con los fármacos.

Otra consideración al margen, es en qué medida los pacientes entienden lo que significa "terapia crónica e ininterrumpida con IBPs" y hasta qué punto están informados y dispuestos a asumir los efectos secundarios de dichos fármacos. Todos los IBPs son generalmente bien tolerados a corto plazo, pero en tratamientos de larga duración, se han descrito los siguientes efectos secundarios: osteopenia, osteoporosis y riesgo de fractura, neumonía, infecciones entéricas por Clostridium difficile, déficit de ciertos nutrientes, hipersecreción ácida de rebote, neoplasias, nefritis intersticial aguda, o riesgo de interacciones con otros medicamentos.

Tratamiento quirúrgico. Cirugía laparoscópica antirreflujo.

Consiste en reparar el defecto funcional y anatómico que condiciona la ERGE. Se realiza con anestesia general, a través de incisiones pequeñas en el abdomen, lo que se denomina CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA.

Esófago de Barret

Esófago de Barret

La cirugía consigue controlar el material refluído, ácido y biliar, pero ningún estudio hasta la fecha ha demostrado reducir más el riesgo de cáncer que el tratamiento con fármacos. En un estudio recientemente publicado (Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul 27 Gastroesophageal Acid Reflux Control 5 Years After Antireflux Surgery, Compared With Long-Term Esomeprazole Therapy), se demuestra que en comparación con el esomeprazol, la cirugia laparoscópica antirreflujo, consigue :

• Que a 6 meses de tratamiento, la exposición al ácido tras la cirugía laparoscópica, (de pie y tumbado) sea del 0.3% y del 0% en comparación con el esomeprazol (2% y 1% respectivamente)
• Tras la cirugía laparoscópica, el 90% y el 89% de los pacientes (a 6 meses y 5 años) tienen exposición normal al ácido (en comparacion con el grupo de esomeprazol: 66% y 72%)

La cirugía de la hernia y el reflujo esofago-gástrica, es un procedimiento seguro, con bajo porcentaje de complicaciones operatorias graves (< 1%). Se estima que son precisas revisiones quirúrgicas por fracaso en el tratamiento en los dos primeros años en sólo el 10% de los pacientes.

Efectos adversos del tratamiento quirúrgico. Las complicaciones leves y transitorias más frecuentes de la cirugía laparoscópica son: el atrapamiento aéreo (85%), la diarrea (18%-33%) y la disfagia (10%-50%). Son habitualmente transitorios y remiten a los 3-6 meses de la cirugía.

Nuestra Recomendación

Es evidente que la cirugía y la medicación reducen el riesgo de desarrollo y la progresión del esófago de Barrett, pero no son eficaces para facilitar la prevención completa, esto es, la reversión de la lesión.

Por este motivo, consideramos que la cirugía antirreflujo (que repara el esfínter esofágico inferior deficiente y la hernia hiatal subyacente, con una tasa de éxito funcional del 90% a 5 años), siendo superior a la farmacoterapia en el control de la esofagitis de Barrett, debe ofrecerse como opción terapéutica a los pacientes que padezcan la enfermedad, informándoles debidamente de los efectos beneficiosos y secundarios de ambas opciones terapéuticas.