Metástasis hepáticas en cáncer de colon. Por qué el hígado primero

Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

Introducción

El carcinoma colorrectal es el cuarto tipo más frecuente en los EEUU, por detrás del cáncer de mama, de pulmón y de próstata.

Metástasis hepáticas en cáncer de colon

Metástasis hepáticas en cáncer de colon

La edad media en el momento del diagnóstico es de 68 años, y la tasa de supervivencia global (incluyendo todos las etapas o estadios) es de 65% a 5 años.

En el momento de ser diagnosticados, el 39% de los pacientes presentan una fase localizada, el 36% tiene afectación regional (ganglios), y el 25% presenta metástasis en el hígado (metástasis sincrónicas), lo que representa un factor que ensombrece el pronóstico si no son tratados adecuadamente, al enfrentarnos a una enfermedad a distancia.

Tratamiento de las metástasis sincrónicas y del tumor primario.

La secuencia de tratamiento no ha sido definida claramente, y las estrategias disponibles (abordaje colorrectal inicial (ACI), abordaje colorrectal y hepático simultáneo (ACHS) ó abordaje hepático inicial (AHI), son motivo aún de controversia.

Metástasis hepáticas en cáncer de colon

No cabe duda de que los síntomas derivados del tumor primario, en caso de existir, marcan la pauta de forma clara. Por el contrario, la mayoría de pacientes no tiene síntomas limitáneas (de colon o recto) en el momento del diagnóstico.

• Abordaje colorrectal inicial (ACI, técnica clásica).

El abordaje tradicional para este tipo de pacientes ha sido el tratamiento secuencial; primero abordar el tumor de colon y después las metástasis hepáticas. Pero este modelo presenta la desventaja del crecimiento de las metástasis que puede convertirlas en irresecables, especialmente en los pacientes que sufren complicaciones tras la cirugía colorrectal, pues así se retrasan la quimioterapia y la propia resección hepática.

• Abordaje colorrectal y hepático simultáneo (ACHS).

Por ello en la última década se ha desarrollado la resección simultánea de ambas lesiones (colon e hígado), junto con la administración de quimioterapia perioperatoria. Pero la combinación de dos cirugías de envergadura incrementa el riesgo postoperatorio.

• Abordaje hepático inicial (AHI, técnica inversa).

En el año 2006 Mentha y colaboradores propusieron el tratamiento inverso, o "abordaje hepático inical (AHI)", en el caso de metástasis hepáticas sincrónicas de carcinoma colorrectal.

Evidencia científica disponible a favor de la AHI

Disponemos de 3 estudios observacionales -nivel IV de evidencia- (1998 y 2010), publicados en la literatura científica, y una cohorte retrospectiva (nivel III de evidencia), incluyendo 121 pacientes con metástasis sincrónicas que fueron elegidas para tratamiento hepático en primer lugar (abordaje hepático inicial , AHI)

Fase de quimioterapia sistémica preoperatoria. Casi el 100% de ellos fueron tratados inicialmente con quimioterapia; el 81% de ellos presentaban un primario en el recto.

Ninguno fue intervenido de entrada del tumor de colon y sólo el 7% presentó alguna complicación relacionada con el tumor primario durante el tratamiento quimioterápico previo a la resección hepática.

Fase de cirugía en el hígado. Tras la quimioterapia sistémica de inducción el 93% de los 121 pacientes, recibió resección hepática (60% de ellas resecciones mayores, siendo el 93% de ellas R0). En relación a la cirugía hepática, la morbilidad asociada fue del 20% y la mortalidad del 1%.

Fase de cirugía en el colon o recto. A continuación se procedió a la cirugía del tumor primario de colon/recto, lo que pudo realizarse en el 74% de los pacientes, con 50% de morbilidad y 6% de mortalidad perioperatoria.

Resultados AHI. Globalmente, el 72% de los pacientes fueron sometidos a las dos fases de tratamiento. Los resultados son comparables a los obtenidos en los pacientes con metástasis hepáticas resecables, metacrónicas y una vez tratado el cáncer de colon primario. Ofrecen con una probabilidad de supervivencia a 3 años que varía entre 41%-89% y a 5 años entre 31%-89%, con riesgo de recaída de 52%.

Los resultados son similares a los obtenidos en las distintas estrategias:

Metástasis hepáticas en cáncer de colon

Nuestra recomendación

1. El abordaje hepático inicial (AHI), debe considerarse en pacientes con carcinoma colorrectal metastásico con primario localmente avanzado, y oligosintomático o asintomático, con el objeto de tratar la enfermedad sistémica, que condiciona el pronóstico, sin dilación innecesaria.
2. Este hecho es especialmente relevante en pacientes con cáncer de recto, que precisen neoadyuvancia y una intervención quirúrgica compleja, con probable confección de un estoma de protección. En estos casos, el retraso en el tratamiento sistémico, sería muy peligroso.