Mastectomía profiláctica preventiva

Dra. Arantxa Moreno. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo.

En la pasada década, hemos asistido a un marcado aumento del número de mujeres que solicitan una mastectomía contralateral para reducir el riesgo de cáncer (en inglés CRRM, contralateralrisk-reducingmastectomy) tras ser diagnosticadas de cáncer de mama unilateral.

Mastectomía subcutánea

En las mujeres portadoras de mutaciones BRCA1/BRCA2, el riesgo de cáncer contralateral es multiplica x4 en comparación a las no portadoras, y la mastectomía contralateral , reductora de riesgo, proporciona un aumento en la supervivencia del 48%-63%. Por ello, su uso está justificado.

¿Qué ocurre en las no portadoras de mutación?

En la mayoría de ellas, la mastectomía preventiva contralateral aporta un beneficio marginal en la supervivencia a largo plazo; pero las pacientes pueden demandar la cirugía por diversas razones, al margen del hipotético beneficio de supervivencia.

• ¿Tengo mutación no detectada aún?
• Historia familiar de cáncer de mama que me atemoriza
• Ansiedad y temor a un segundo cáncer y el impacto del mismo en la supervivencia
• Evitar una segunda quimioterapia
• Recuperar la simetría en la reconstrucción mamaria
• Desconfianza en la eficacia del seguimiento

¿Cómo calcular el riesgo de cáncer contralateral?

• Historia familiar (RR= riesgo relativo)

- < 45 años familiar de primer grado (RR 2.5)

- < 55 años familiar de primer grado (RR 1.5)

- familiar de primer grado con cáncer bilateral (RR 3.5)

• Mutación genética BRCA1/2 (RR4)
• Radioterapia en tórax por linfoma Hodgking; riesgo aumentado pero en magnitud desconocida
• Edad de diagnóstico

-

• Estado de receptores de estrógenos

○ ER (receptores de estrógenos) positivos (punto de referencia RR 1)

○ ER negativos (RR 1.3)

• Terapia hormonal, reducción con su uso

○ Tamoxifen 50 % inhibidores de aromatasa 70 %

• Carcinoma in situ—0.6 % riesgo anual de carcinoma in situ contralateral Riesgo de cáncer invasor contralateral ( RR 1.0)
• Carcinoma lobulillar e historia familiar (RR2.0)
• Ooforectomía antes de los 40: reducción de riesgo (RR0.5)
• Menopausia precoz (< 45)

Con todos estos datos, se pueden calcular los riesgos de padecer un cancer contralateral, y estratificarlos.

A la esperanza de vida al nacer (85,6 años en 2014 en España según el INE en las mujeres), se resta la edad en el momento del diagnóstico.

(Ej. 45 años de edad en el momento del diagnóstico: años de riesgo: 85.6-45=40.6 años). Si el riesgo anual en ausencia de historia familiar es 0.5%, el riesgo de esta paciente, de por vida, de padecer un cáncer contralateral es de 0.5*40=20.3%)

La estratificación quedaría así:

1. Bajo riesgo ; si el riesgo calculado en lo que queda de vida es
2. Por encima de la media: si el riesgo calculado es 10–20 %
3. Moderado: 20–30 %
4. Alto riesgo >30 %

¿Cuándo ofrecer la mastectomía contralateral?

Después de un cuidadoso proceso de información basado en la evidencia disponible. sin generalizaciones y siempre ajustado a los riesgos de cada paciente

El beneficio en supervivencia, no demostrado, puede no ser el único motivo de solicitar el procedimiento. El miedo a la quimioterapia, la desconfianza en el cribado o seguimiento, pueden ser otras causas igualmente válidas, que hay que sopesar detenidamente (familiares y equipo médico multidisciplinar)