Manometría en el reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno digestivo común con una alta prevalencia mundial. A pesar de que el tratamiento inicial suele ser médico, un grupo de pacientes requiere cirugía antirreflujo (SAR), siendo la fundoplicatura laparoscópica la técnica quirúrgica más utilizada. Sin embargo, no todos los pacientes obtienen buenos resultados tras la cirugía, y un subgrupo experimenta síntomas persistentes o complicaciones postoperatorias. Por esta razón, el uso de técnicas diagnósticas avanzadas como la manometría esofágica de alta resolución (HRM, por sus siglas en inglés) ha adquirido un papel central en la evaluación pre y postoperatoria de estos pacientes.

Manometría

Importancia de la manometría esofágica de alta resolución (HRM)

La HRM permite una caracterización detallada de la función motora esofágica. En el contexto de la SAR, su uso es doble: primero, para descartar trastornos motores esofágicos severos que podrían contraindicar la cirugía o sugerir una técnica quirúrgica modificada; y segundo, para comprender las causas de los síntomas persistentes o nuevos tras la intervención.

El consenso de Padova surge ante la necesidad de establecer directrices claras y prácticas sobre el rol de la HRM en el proceso quirúrgico del ERGE. Un panel de expertos en motilidad esofágica y cirugía gastrointestinal desarrolló 16 afirmaciones clave, basadas en evidencia disponible y consenso profesional.

Evaluación preoperatoria con HRM

1. Confirmación diagnóstica y selección de pacientes: aunque el diagnóstico de ERGE se establece habitualmente mediante pH-metría y endoscopia, la HRM es esencial para confirmar la anatomía esofágica, identificar hernias hiatales, y excluir trastornos motores mayores como la acalasia o la esofagitis eosinofílica. Estos diagnósticos alternativos podrían explicar los síntomas del paciente y alterar el enfoque terapéutico.

2. Valoración de la motilidad esofágica: la HRM identifica trastornos motores esofágicos menores (e.g., peristalsis inefectiva), lo que puede afectar la elección de la técnica quirúrgica. Por ejemplo, se puede optar por una fundoplicatura parcial en lugar de una total para reducir el riesgo de disfagia postoperatoria.

3. Medición de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI): la HRM proporciona información sobre la presión de reposo y relajación del EEI. Aunque no se utiliza como único criterio para indicar cirugía, su análisis aporta datos sobre el mecanismo del reflujo.

4. Evaluación de la hernia hiatal: la HRM puede identificar hernias deslizantes mediante la separación de la presión diafragmática y del EEI, incluso en ausencia de evidencia radiológica. Esto ayuda a planificar una corrección anatómica durante la cirugía.

5. Evaluación preoperatoria integral: la HRM debe considerarse parte de una evaluación preoperatoria multidisciplinaria, incluyendo pH-impedanciometría, endoscopia, y cuestionarios de síntomas. Esto mejora la selección de pacientes con mayor probabilidad de éxito quirúrgico.

Evaluación postoperatoria con HRM

6. Síntomas persistentes o nuevos tras la cirugía: la HRM es valiosa para identificar causas funcionales de síntomas como disfagia, dolor torácico o reflujo persistente. Por ejemplo, una fundoplicatura demasiado apretada puede provocar un trastorno de vaciamiento esofágico que simula acalasia.

7. Disfagia postoperatoria: es uno de los efectos adversos más comunes tras la SAR. La HRM puede distinguir entre un trastorno motor subyacente y una obstrucción mecánica (como una fundoplicatura mal posicionada o una hernia recidivante), orientando la necesidad de reintervención.

8. Hipocontracción esofágica: en pacientes con peristalsis débil previa a la cirugía, la HRM postoperatoria puede confirmar si la fundoplicatura está afectando la propulsión esofágica, explicando los síntomas.

9. Reflujo persistente: aunque la HRM no mide directamente el reflujo, puede detectar alteraciones anatómicas que lo facilitan, como una disrupción de la válvula esofagogástrica.

10. Evaluación de resultados quirúrgicos: la HRM puede ser útil para auditar resultados quirúrgicos en estudios clínicos o en el seguimiento de pacientes con resultados ambiguos.

Aplicaciones técnicas y hallazgos típicos

11. Protocolo de HRM: debe seguir estándares definidos, como el protocolo de Chicago, que incluye al menos 10 tragos líquidos en posición supina y maniobras adicionales si es necesario.

12. Clasificación de Chicago v4.0: es el sistema actual para interpretar los resultados de la HRM. Ayuda a categorizar los trastornos motores esofágicos en mayores (p. ej., acalasia) y menores (e.g., peristalsis inefectiva).

13. Presiones elevadas postoperatorias: la HRM puede mostrar una presión de integración relajada (IRP) elevada en el contexto de fundoplicaturas demasiado ajustadas. Este hallazgo debe correlacionarse con los síntomas para valorar una intervención.

14. Impedanciometría esofágica: aunque se realiza por separado, puede combinarse con la HRM para evaluar la eficacia del vaciamiento esofágico, especialmente útil cuando hay síntomas refractarios.

15. Interpretación postoperatoria especializada: la interpretación de la HRM en pacientes operados es compleja y debe ser realizada por expertos en motilidad, debido a alteraciones anatómicas y funcionales inducidas por la cirugía.

16. Investigación futura: se recomienda el desarrollo de estudios prospectivos que correlacionen hallazgos manométricos pre y postoperatorios con los resultados clínicos, para optimizar la selección de pacientes y personalizar el abordaje quirúrgico.

Conclusión

El consenso de Padova destaca la utilidad de la HRM como herramienta diagnóstica clave en la valoración antes y después de la cirugía antirreflujo. Antes de la cirugía, ayuda a descartar enfermedades que contraindiquen la intervención y a planificar la técnica más adecuada. Después de la cirugía, la HRM permite comprender las causas de los síntomas persistentes, guiar la reintervención si es necesaria y analizar la fisiología esofágica alterada. Su uso debe integrarse dentro de un enfoque multidisciplinario para maximizar los resultados clínicos y reducir las complicaciones quirúrgicas.