Dr. Juan Carlos Meneu

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se define en la actualidad como una enfermedad crónica, caracterizada por síntomas -que pueden ser típicos y atípicos- ó la presencia de lesión en la mucosa del esófago, secundarios al reflujo patológico de contenido gástrico hacia el esófago.

Esófago de Barret

Prevalencia

Es un problema de salud muy frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia estimada del 18%-28% en América del Norte y del 9%-26% en Europa (aproximadamente).

En las últimas tres décadas la prevalencia de la ERGE se ha incrementado en relación con la epidemia de obesidad, cambios en el estilo de vida no saludables y la disminución en la prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori.

Riesgo

La ERGE constituye un factor de riesgo para el desarrollo del Esófago de Barrett, con displasia leve o grave, y consecuentemente, adenocarcinoma de esófago.

La prevalencia del esófago de Barrett (EB) es del 0,45-2,2% en los pacientes que se realizan una endoscopia digestiva alta y superior al 12% si la indicación es por síntomas de reflujo, habiéndose descrito un aumento progresivo en los últimos años.

Se ha estimado recientemente que el riesgo de desarrollar un cáncer de esófago de la estirpe adenocarcinoma, sobre un esófago de Barrett, es del 0,24%, cada año, y más concretamente:

• Un 2% de riesgo anual para evolucionar desde no displasia hacia displasia de bajo grado.
• Un 4% anual para evolucionar desde displasia de bajo grado hacia displasia de alto grado o carcinoma precoz.
• Un 25% anual para evolucionar desde displasia de alto grado /cáncer precoz hacia cancer invasivo.

Se da la circunstancia de que el 45% de los pacientes con ERGE y esofagitis de Barrett, pueden carecer de síntomas (típicos o atípicos de reflujo gastroesófagico), lo cual les convierte en un segmento de población especialmente peligroso.

Es preciso el seguimiento endoscópico de los pacientes con E Barrett, de acuerdo a las siguientes recomendaciones

• Una endoscopia anual si no hay displasia y luego mantenerse así con una cada 3 años.
• Si es indefinido para displasia, nueva endoscopia en 6 meses.
• Si hay displasia leve nueva endoscopia en en 6 meses y si es displasia grave, nueva endoscopia en 3 meses.

Tratamiento farmacológico

La farmacoterapia con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y la cirugía antirreflujo, son efectivos en el control de los signos endoscópicos y de los síntomas de reflujo en pacientes con esófago de Barrett, pero con frecuencia, fracasan en el intento de eliminar la exposición al reflujo ácido patológico.

Inhibidores de la bomba de protones (IBPs). En estudios recientes de pacientes tratados con esomeprazol (un tipo de IBPs) a dosis de 60 mg/día, se ha demostrado que al menos el 38% de ellos, continúan con reflujo patológico (demostrado por phmetría). Incrementada la dosis a 80 mg de esomeprazol, se ha confirmado que incluso el 50% de ellos, pueden presentar aún reflujo patológico ácido, y en otro estudio en el que se incluyó el estudio funcional con Bilitec, se detectó que pacientes tratados con omeprazol (40-60 mg/día), presentaban reflujo ácido (25%) y biliar patológicos (60%). Es decir, el tratamiento farmacológico, no garantiza el control absoluto del reflujo, aún en presencia de mejoría sintomática y morfológica del esófago.

Esófago de Barret

Efectos adversos de los inhibidores de bomba de protones (IBPs). En la actualidad, podemos afirmar que los pacientes con esófago de Barrett, precisan tratamiento crónico e ininterrumpido con inhibidores de la bomba de protones (IBPs), con ajustes constantes de dosis y control del nivel de supresión ácida al que sometemos a nuestros pacientes, no solo desde el punto de vista sintomático (el 45% no tienen síntomas), si no funcional, incluyendo la realización de estudio de función esofágica, con la phmetria de 24 y la manometría esofágica.

Lo cierto es que desde el punto de vista argumental,y a diferencia de la medicación, la reparación quirúrgica (cirugía antirreflujo), consigue evitar que el contenido gástrico (ácido, básico o mixto) ascienda hacia el esófago de forma crónica e intensa. Sin embargo, no se ha demostrado hasta la fecha que el riesgo de desarrollar cáncer, sea menor que con los fármacos.

Otra consideración al margen, es en qué medida los pacientes entienden lo que significa "terapia crónica e ininterrumpida con IBPs" y hasta qué punto están informados y dispuestos a asumir los efectos secundarios de dichos fármacos. Todos los IBPs son generalmente bien tolerados a corto plazo, pero en tratamientos de larga duración, se han descrito los siguientes efectos secundarios: osteopenia, osteoporosis y riesgo de fractura, neumonía, infecciones entéricas por Clostridium difficile, déficit de ciertos nutrientes, hipersecreción ácida de rebote, neoplasias, nefritis intersticial aguda, o riesgo de interacciones con otros medicamentos.

Tratamiento quirúrgico. Cirugía laparoscópica antirreflujo.

Consiste en reparar el defecto funcional y anatómico que condiciona la ERGE. Se realiza con anestesia general, a través de incisiones pequeñas en el abdomen, lo que se denomina CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA.

Esófago de Barret

Esófago de Barret

La cirugía consigue controlar el material refluído, ácido y biliar, pero ningún estudio hasta la fecha ha demostrado reducir más el riesgo de cáncer que el tratamiento con fármacos. En un estudio recientemente publicado (Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul 27 Gastroesophageal Acid Reflux Control 5 Years After Antireflux Surgery, Compared With Long-Term Esomeprazole Therapy), se demuestra que en comparación con el esomeprazol, la cirugia laparoscópica antirreflujo, consigue :

• Que a 6 meses de tratamiento, la exposición al ácido tras la cirugía laparoscópica, (de pie y tumbado) sea del 0.3% y del 0% en comparación con el esomeprazol (2% y 1% respectivamente)
• Tras la cirugía laparoscópica, el 90% y el 89% de los pacientes (a 6 meses y 5 años) tienen exposición normal al ácido (en comparacion con el grupo de esomeprazol: 66% y 72%)

La cirugía de la hernia y el reflujo esofago-gástrica, es un procedimiento seguro, con bajo porcentaje de complicaciones operatorias graves (< 1%). Se estima que son precisas revisiones quirúrgicas por fracaso en el tratamiento en los dos primeros años en sólo el 10% de los pacientes.

Efectos adversos del tratamiento quirúrgico. Las complicaciones leves y transitorias más frecuentes de la cirugía laparoscópica son: el atrapamiento aéreo (85%), la diarrea (18%-33%) y la disfagia (10%-50%). Son habitualmente transitorios y remiten a los 3-6 meses de la cirugía.

Nuestra Recomendación

Es evidente que la cirugía y la medicación reducen el riesgo de desarrollo y la progresión del esófago de Barrett, pero no son eficaces para facilitar la prevención completa, esto es, la reversión de la lesión.

Por este motivo, consideramos que la cirugía antirreflujo (que repara el esfínter esofágico inferior deficiente y la hernia hiatal subyacente, con una tasa de éxito funcional del 90% a 5 años), siendo superior a la farmacoterapia en el control de la esofagitis de Barrett, debe ofrecerse como opción terapéutica a los pacientes que padezcan la enfermedad, informándoles debidamente de los efectos beneficiosos y secundarios de ambas opciones terapéuticas.

Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad idiopática crónica inflamatoria que afecta a la mucosa del recto y se extiende de forma proximal para afectar una longitud variable del colon -en un 25% de los pacientes se produce la afectación de todo el colon (lo llamamos pancolitis)-.

A pesar de los avances en el tratamiento médico/farmacológico de la CU y sus buenos resultados a corto y medio plazo, alrededor del 25-40% de los pacientes necesitarán una cirugía durante la evolución de su enfermedad.

La probabilidad de que sea precisa una colectomía, es mayor durante el primer año de diagnóstico, llegando hasta el 10% según distintas series; la extensión y gravedad de los síntomas al diagnóstico siguen siendo los mejores predictores de la necesidad de colectomía.

Puesto que la CU se limita a afectar a la mucosa, la proctocolectomía curará al paciente de sus síntomas intestinales. Una ventaja adicional de realizar la exéresis completa del colon y el recto es que el riesgo de malignización prácticamente desaparece.

Aunque existen numerosas ventajas del tratamiento quirúrgico de la CU, el paciente debe entender que habrá cambios permanentes en su estilo de vida tras la cirugía. El cirujano y el paciente deben asumir los riesgos asociados a una cirugía técnicamente compleja y las posibles complicaciones postoperatorias, incluyendo la posibilidad de infertilidad, estoma permanente, o re-intervenciones por complicaciones relacionadas con un reservorio.

Colitis Ulcerosa

La proctocolectomía restauradora (PCR) con reservorio ileoanal fué descrita por primera vez por Parks y Nicholls en 1978. Pasadas 3 décadas y después de su amplia divulgación mundial, los resultados de la técnica han mostrado ser óptimos. Actualmente y a pesar del paso de los años, sigue siendo la técnica de primera elección en pacientes afectos de poliposis colónica familiar y en la colitis ulcerosa cuando está indicada la cirugía.

En realidad el procedimiento curativo es la resección del colon y del recto, mientras que la creación del reservorio, tiene por objetivo, la mejora en la calidad de vida de los pacientes.

Indicaciones

La colectomía total incluyendo la resección del recto, está indicada en los pacientes con colitis ulcerosa y en los pacientes afectos de poliposis adenomatosa familiar.

Las indicaciones para cirugía electiva incluyen la enfermedad refractaria al tratamiento médico, complicaciones debidas al tratamiento médico, retraso de crecimiento en los niños, displasia o carcinoma y, en ocasiones, intentos de mejorar las manifestaciones extraintestinales: el pioderma gangrenoso, el eritema nodoso, la artritis periférica y la uveítis pueden remitir espontáneamente tras la cirugía.

La indicación más frecuente de cirugía es la persistencia de síntomas crónicos refractarios a pesar de tratamiento médico "máximo" (combinaciones de derivados del ácido 5-aminosalicilato, corticoides, 6-mercaptopurina, azatioprina, infliximab entre otros), lo que conlleva debilidad física, disfunción psicosocial, o efectos secundarios intolerables de la medicación.

Cualquiera que sea la indicación de cirugía, se debe informar a los pacientes de todas las opciones quirúrgicas disponibles. Las técnicas quirúrgicas utilizadas con más frecuencia son: la proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal, la proctocolectomía total con ileostomía terminal y la colectomía total con anastomosis ileorrectal. La elección de la técnica depende de las características del paciente, el estado de los esfínteres y la decisión consensuada con el paciente.

Colitis Ulcerosa

Proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal

La proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal se ha convertido en la opción quirúrgica más común en cirugía electiva de la CU. El reservorio original de Parks y Nicholls era en forma de S con 3 brazos. Este reservorio era difícil de construir y el asa eferente se obstruía con relativa frecuencia.

Desde entonces se han descrito varios tipos de reservorios ileoanales, los más frecuentes en forma de J, W y S. El reservorio en J, descrito por Utsunomiya, es el más comúnmente utilizado en la actualidad por la facilidad de confección y porque es el que menor cantidad de intestino delgado utiliza.

Colitis Ulcerosa

En los estudios comparativos, los resultados en cuanto a complicaciones son similares entre los distintos reservorios: el reservorio en S requiere con mayor frecuencia la intubación para evacuar heces, y el reservorio en W parece que disminuye el número de deposiciones con respecto a los otros tipos de construcción.

La longitud máxima de mucosa anorrectal entre la línea dentada y la anastomosis ileoanal no debería ser mayor de 2cm. La persistencia de este anillo de mucosa puede ser causa de inflamación crónica («cuffitis»), disfunción del reservorio o, raras veces, foco de displasia o cáncer.

La anastomosis mecánica grapada tiene como ventajas su mayor facilidad técnica, evitando la fase perineal de la intervención, menos tensión en la línea anastomótica y mejores resultados funcionales, con menor índice de lesiones esfinterianas y preservación de la zona de transición anal con su innervación correspondiente.

La cirugía laparoscópica del reservorio ileoanal es al menos tan segura como la cirugía abierta, o incluso presenta mejores resultados en el tiempo de tolerancia a la ingesta, estancia hospitalaria postoperatoria y tasa global de complicaciones. Los beneficios potenciales a largo plazo incluirían menos adherencias y menos formación de hernias, mejoría en la fertilidad, y mejor calidad de vida. Otra ventaja de la cirugía laparoscópica es la mejoría en la imagen corporal.