Quirónsalud
Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo
- 201827dic
Cirugía integrativa
Dra. Elena Ortiz Oshiro
¿Qué significa cirugía integrativa?
Significa sumar la mejor técnica quirúrgica (la menos agresiva, la más innovadora y la mejor realizada) con el trato más humano, cercano y profesional y con todas las herramientas posibles que puedan minimizar los inconvenientes del postoperatorio y permitan atender al paciente como un todo (como una persona completa, no como un órgano enfermo).
¿A qué patologías se aplica?
A todas las que se incluyen en el ámbito de la Cirugía General y del Aparato Digestivo (CGAD) (esofágica, gástrica, hepatobiliar, pancreática, colorrectal, de la pared abdominal etc), tanto patología benigna como maligna.
¿Qué tipo de tratamientos se desarrollan en esta Consulta?
Todos los que se aplican habitualmente en la CGAD, con especial interés en las técnicas minimamente invasivas más innovadoras, como la cirugía robótica y la cirugía laparoscópica más avanzada. Además, en el preoperatorio y postoperatorio, se pretende ofrecer al paciente todas las posibles opciones complementarias que se consideren adecuadas para mejorar la situación en su caso concreto. Esto puede incluir terapias energéticas, técnicas de meditación como el mindfulness, acupuntura, fitoterapia, homeopatía… todo ello encaminado a conseguir la recuperación más rápida y equilibrada posible.
- 201813nov
Endometriomas de pared abdominal. No todo son hernias…
Dra. Mariela L. Florez Gamarra
La endometriosis es una patología clásicamente definida como la presencia de glándulas endometriales y estroma en localizaciones extra uterinas, que suele afectar a alrededor del 6-10% de las mujeres en edad reproductiva.
Los síntomas más comunes de la endometriosis incluyen dismenorrea, dolor pélvico crónico e infertilidad.
La endometriosis puede clasificarse en intrapélvica (la forma con mayor incidencia) y extrapélvica. Dentro de las formas extrapélvicas, la localización intraabdominal suele ser la más frecuente, siendo más rara su localización a nivel de la pared abdominal y estando casi siempre localizada cerca de una cicatriz quirúrgica.
La cesárea es el procedimiento quirúrgico que más se asocia con la endometriosis de pared abdominal, teniendo una incidencia aproximada de 0,03-1%; asimismo, otros factores asociados son el flujo menstrual incrementado y el consumo de alcohol. La multiparidad suele ser un factor protector y el tiempo promedio desde la cesárea hasta el inicio de los síntomas suele ser de 3,7 años.
Así pues, el hallazgo de una masa sólida y dolorosa en la pared abdominal no es patognomónico de endometriosis; pero si se sitúa en la vecindad de una cicatriz de cesárea, obliga a pensar en esta entidad como primera posibilidad.
Aunque son menos frecuentes, las lesiones endometriósicas pueden estar situadas en otras localizaciones (umbilical, inguinal, cicatrices de puertos de cirugía laparoscópica previa, entre otros). El diagnóstico diferencial debe realizarse con patologías que afectan a la pared abdominal como hernias, lipomas, hematomas, abscesos y tumores benignos o malignos.
Endometriosis umbilical
Para el diagnóstico de esta entidad suelen realizarse las siguientes pruebas complementarias:
- Ecografía: suele visualizarse como una masa hipoecoica y heterogénea.
- Tomografía computarizada (TAC).
- Resonancia magnética (RNM).
- Punción-aspiración con aguja fina.
Imagen ecográfica de endometrioma
RM de endometrioma afectando recto abdominal
Aunque es importante resaltar que no existe ningún tipo de imagen o hallazgo patognomónico de estas lesiones, su apariencia depende de la etapa del ciclo menstrual, la proporción de elementos glandulares y de estroma, la cantidad de sangrado y el grado de respuesta inflamatoria circundante.
El tratamiento médico de la endometriosis (terapia hormonal) suele aliviar los síntomas temporalmente, pero la recurrencia suele ser frecuente tras la suspensión de dicho tratamiento; esto hace que el tratamiento definitivo sea la cirugía, realizando la extirpación de la lesión.
En función al tamaño y localización de las lesiones, la reparación con mallas de polipropileno puede ser necesaria.
La tasa de recurrencia tras la cirugía reportada en la mayoría de estudios suele ser del 4.3%; por ello, a fin de evitar recurrencias se recomiendan incisiones amplias con márgenes libres adecuados. El tamaño de la lesión y la extensión de las mismas, especialmente si afecta al músculo recto abdominal o al peritoneo suelen considerarse factores de riesgo de recurrencia.
Cabe mencionar que el seguimiento de las lesiones endometriósicas es importante, pues a pesar de tener un riesgo muy bajo (0.3 a 1%), éstas pueden degenerar en carcinomas (carcinoma de células claras o carcinoma endometroide), teniendo el carcinoma de las cicatrices quirúrgicas un peor pronóstico con tasas de supervivencia menores.
0 comentarios - 20185oct
Cirugía radioguiada en cáncer colorrectal
Dr. Néstor Taboada Mostajo
La cirugía radioguiada o cirugía radiodirigida consiste en una serie de técnicas que implican la utilización de radiofármacos administrados al paciente previamente o durante el acto quirúrgico. Se trata, por tanto, de una disciplina conjunta entre la Cirugía y la Medicina Nuclear, que requiere la colaboración de especialistas en ambas ramas de la moderna medicina.
Radiofármacos y técnicas de detección.
Los radiofármacos utilizados en la cirugía radioguiada son múltiples y su elección depende de la aplicación clínica de que se trate. Así, para la biopsia del ganglio centinela se usan coloides de tecnecio (99mTc), que son sustancias trazadoras de la vía linfática. Estos coloides se inyectan en la zona de una tumoración primitiva y viajan por los vasos linfáticos hasta el primer ganglio linfático receptor (o ganglio centinela), donde son aclaradas por los macrófagos ganglionares. Estas sustancias se utilizan a dosis muy bajas y no implican la absorción de dosis radiológicas significativas por el paciente ni por las personas de su entorno, acompañantes o personal sanitario.
La incorporación del médico nuclear en el campo operatorio es conveniente en la fase intraoperatoria. Para esta fase intraoperatoria se utilizan sondas de detección intraoperatoria. Se trata de instrumentos portátiles, diseñados para transducir la radiación gamma emitida por el foco de interés en una señal eléctrica, cuantificable en intensidad. El prototipo de sonda intraoperatoria consiste en un "cabezal" o pastilla miniaturizada de un material transductor, generalmente de telurato de cadmio, protegido por una funda de metal resistente a la radiación, generalmente tungsteno, que funciona como un colimador, es decir que solo detecta la radiación gamma frontal al cabezal, de manera que se obtiene direccionalidad en la detección, ya que la radiación lateral queda absorbida por el colimador.
El conocimiento de la afectación linfática en pacientes con cáncer colorrectal es importante en la cirugía y en el proceso de toma de decisiones postoperatorias.
Pacientes con ganglios negativos presentan una supervivencia de 70-80% a los 5 años en contraste con los que tienen ganglios positivos, que es de un 30-60%.
La cirugía radioguiada podría ser una herramienta útil en el estadiaje intraoperatorio del cáncer, mejorando las técnicas resectivas y por tanto la supervivencia a largo plazo asimismo de gran utilidad en recidivas locoregionales mejorando la resección quirúrgica completa .
La técnica de Cirugía Radioguiada en cáncer colorectal es una técnica sencilla, reproducible y segura que podría aumentar la eficacia en la localización de las lesiones, asegurando la inclusión de las mismas en la pieza quirúrgica como unos márgenes quirúrgicos adecuados.
- 201825jun
Actualización de Linfadenectomía en Cáncer Colorrectal
Dra. Yari Aguilera Molina
Introducción
- Globalmente el cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte en varones y la tercera en mujeres.
- Se estima anualmente la presentación de 1,65 millones de casos nuevos y alrededor de 835.000 de muertes en 2015.
- Presentando una recaída de hasta un 30% con o sin metástasis dependiendo de la estadificación.
- Pacientes con ganglios negativos presentan una supervivencia de 70-80% a los 5 años en contraste con los que tienen ganglios positivos, que es de un 30-60%.
Linfadenectomía en CCR
- El objetivo principal es la extirpación completa del tumor primario, así como la mayoría de los pedículos vasculares y sistema linfático del segmento colorrectal afectado.
- Es uno de los principales parámetros de pronóstico de supervivencia.
- Se recomienda un mínimo de 12 ganglios extirpados para lograr control loco-regional, adecuada estadificación y es decisivo para tratamiento adyuvante.
Mapeo de Ganglio Centinela
- La ventaja de realizar el mapeo podría ser la identificación de ganglios con alto riesgo de metástasis, los cuales pueden ser sometidos a pruebas patológicas mas especificas.
- El propósito es lograr un refinamiento en la estadificación de CCR.
- Presenta la ventaja en detectar micrometástasis y células tumorales ocultas.
- Podría brindar información clínicamente significativa para el pronóstico.
- Se puede realizar in vivo o ex vivo.
- Utilizando gran variedad de trazadores. Como azul de metileno, verde de indocianina, tecnecio 99 entre otros.
- La infraestadificación contribuye a un aumento en la mortalidad. Podría ser debido a micrometástasis o a células tumorales ocultas.
- Puede ser importante para pacientes de alto riesgo que se puedan beneficiar de tratamiento adyuvante.
- Todavía esta por demostrarse su validez en tumores gastrointestinales.
Conclusión:
- Una adecuada y precisa estadificación patológica en pacientes con CCR es importante para la calidad de sobrevida.
- Así como el aumento de supervivencia en pacientes con metástasis que reciben tratamiento neoadyuvante.
- Varios artículos mencionan la necesidad de realizar técnicas adicionales en el análisis patológico de los ganglios como la inmunohistoquimica y secciones seriadas.
- Ya que con el análisis clásico de una sección y tinción con hematoxilina-eosina puede ser insuficiente para detectar micrometástasis y células tumorales ocultas. Lo cual puede explicar las recaídas locales.
- ¿Realizar el mapeo de ganglio centinela tiene un verdadero impacto en el pronostico de CCR?
- Surge la necesidad de estandarizar un protocolo homogéneo para la adecuada detección del ganglio centinela.
- Realización de más estudios con grupos grandes para que sea concluyente.
- 201823abr
Síndrome de dumping tras cirugía gástrica (bypass antirreflujo)
Dr. Juan Carlos Meneu Díaz
Introducción
El síndrome de "Dumping" (vaciamiento rápido) se ha reconocido como una complicación relacionada con la cirugía gástrica, en relación a varios procedimientos tales como: vagotomía, piloroplastia gastroyeyunostomía, cirugía del reflujo por vía abierta (descrito pòr primera vez en 1983) y por vía laparoscópica (descrito por primera vez en 2006).
Es más frecuente su presencia en la edad pediátrica, lo que refleja, en relación con el antirreflujo tipo Nissen, una situación de infradiagnóstico.
Categorías de vaciamiento gástrico rápido (Dumping)
Existen dos tipos de dumping, ambos relacionados con la presencia de gran volumen de contenido gástrico expulsado al duodeno o al yeyuno. Este hecho se explica con facilidad cuando hay alteraciones mecánicas del píloro (piloroplastia), pero es más difícil de entender en las situaciones en que el píloro está intacto. Se teoriza sobre la lesión del nervio vago y/o la disrupción de la motilidad gástrica en el contexto de la cirugía sobre el estómago (por ejemplo antirreflujo tipo Nissen).
Tipos de dumping
1. Precoz (osmótico), ocurre a los 45 minutos de la ingesta, causado por una afluencia masiva de material osmótico a la luz intestinal, lo que provoca una paso masivo de fluidos desde el espacio intravascular. La reducción en el volumen circulante generada por este motivo, combinada con la liberación de sustancias vasoactivas, tales con el péptido intestinal vasoactivo (VIP), producen los sintomas.
2. Tardío (hipoglucémico): ocurre entre 2-4 horas de la ingesta. Debido a la liberación rápida de azúcares en el duodeno, lo que provoca una liberación desproporcionada de insulina, muy rápida, con una hipoglucemia secundaria de rebote. La confirmacion se realiza mediante la demostracion de hipoglucemia de rebote tras un test de tolerancia oral a glucosa prolongado.
Síntomas precoces y tardíos
Los síntomas pueden ser:
● Vasomotores: taquicardia, sudoración, sensación de mareo,debilidad, calor
● Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor tipo cólico y diarrea
Hipoglucemia de rebote. Tratamiento.
Los síntomas de la Hipoglucemia (ocurren rápido):
- Inestabilidad.
- Nerviosismo o ansiedad.
- Sudoración, escalofríos y humedades.
- Irritabilidad o impaciencia.
- Confusión, incluyendo el delirio.
- Ritmo cardíacos rápidos.
- Mareo o vértigo.
- Hambre y náusea.
- Somnolencia.
- Visión borrosa / discapacidad.
- Hormigueo o entumecimiento de los labios o la lengua.
- Dolores de cabeza.
- Debilidad o fatiga.
- Ira, la terquedad, o tristeza.
- Falta de coordinación.
- Pesadillas o gritos durante el sueño.
- Convulsiones.
- Estar inconsciente/perder el conocimiento.
Tratamiento
1. Consuma 15-20 gramos de glucosa o carbohidratos.
2. Vuelva a revisar sus niveles de glucosa después de 15 minutos.
3. Si la hipoglucemia continua, repita.
4. Una vez que la glucosa en la sangre vuelve a la normalidad, coma algo pequeño si su próxima comida o merienda es dentro de una hora o más horas.
15 gramos de hidratos de carbono simples comúnmente utilizados:
Tabletas de glucosa (siga las instrucciones del envase).
Tubo de gel (siga las instrucciones del envase).
2 cucharadas de pasas.
4 onzas (1/2 taza) de jugo o soda regular (no de dieta).
1 cucharada de azúcar, miel o jarabe de maíz.
Caramelos, gominolas, o pastillas de goma (ver paquete para determinar el número de consumir).
Tratamiento.
El primer paso son las medidas dietéticas:
1. Comer 6 veces al dia para evitar grandes sobrecargas gástricas.
2. LImitar la ingesta de líquido durante la comida.
3. Beber líquido 1 hor antes y una despues de las comidas.
4. Descansar durante 15 minutos tras las comidas lo que evita el vaciamiento rápido.
5. Leche sin lactosa.
6. Evitar dulces y azúcar para no agravar el dumping.
7. Evitar bebidas muy frias o calientes que agravan los síntomas.
8. Aumentar la ingesta de grasas (enlentecen el vaciamiento) y de proteínas.
9. Ingerir dieta rica en fibra soluble.
a. Cereales: avena, salvado de avena y cebada.
b. Semillas: semillas de lino, semillas de linaza.
c. Legumbres: guisantes y frijoles secos.
d. Frutas: naranjas, manzanas, mango, ciruela.
e. Hortalizas y tubérculos: zanahorias, pepino, puerro.
f. Frutos secos: orejón.
10. Ingerir carbohidratos complejos.
a. Macarrones.
b. Espagueti.
c. Arroz.
d. Patatas.
e. Las demás hortalizas de raíz.
f. Panes integrales.
g. Pan de Graneros.
h. Pan marrón.
i. Pan griego.
j. Rosquilla.
k. Cereales integrales.
l. Alto cereal de caja.
m. Gachas de avena.
n. Todos los salvados.
o. Rallado de trigo.
p. Muesli.
q. Yuca.
r. Maíz.
s. Ñame.
t. Galletas de avena.
u. Guisantes.
v. Frijoles.
w. Lentejas.
Fármacos:
● Acarbosa 2-3 veces al dia.
● Goma guar 1 cp/24h.
● Pectina.
● Octreótido.
Sobre este blog
Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.
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