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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Dolor en la artritis

    El dolor es el síntoma central de múltiples enfermedades, constituye la manifestación esencial y la queja principal de un sinnúmero de patologías. Sin embargo, muchas enfermedades cursan de una forma insidiosa, afectando múltiples estructuras y generando una afectación progresiva y sistémica. Es más, la alteración anatómica y la impotencia funcional son las responsables de la verdadera patogenia, así como la liberación de inmunocomplejos vectores de las lesiones articulares…

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    La artritis reumatoide, es una enfermedad autoinmune de causa desconocida, aunque se han involucrado razones hereditarias, infecciones por virus, priones u otros gérmenes, etc., que aparece, predominantemente, en mujeres en la segunda o tercera década de la vida y que afecta fundamentalmente a las estructuras articulares, cartílagos y sinoviales que son atacados por un sistema inmune alterado.

    El sistema inmune es el responsable de preservar nuestra integridad, reconoce lo propio y lo distingue de lo ajeno, actuando sobre aquello que se identifica como distinto y potencialmente nocivo.

    Este mecanismo mantiene la uniformidad de células, tejidos y órganos, evitando su degeneración, una especie de policía celular, identifica al resto de las células y, si hay alguna alterada o extraña, la neutraliza y destruye.

    Pero a veces la policía puede no funcionar bien y ser la estructura alterada, dando lugar a un daño colateral sobre tejidos sanos. Es el sistema inmune el alterado, aunque el daño se concentra en los tejidos periarticulares.

    El dolor inicialmente es, leve, relacionado con la actividad y habitualmente más o menos simétrico, afectando pequeñas articulaciones de manos y pies.

    El diagnostico, se consigue por pruebas de imagen de las articulaciones, radiografías, tomografías, ecografías… por análisis de proteína C, factores reumatoides en sangre o de líquido sinovial.

    El tratamiento consiste en medidas generales de higiene en los movimientos y posturas, analgésicos antiinflamatorios, metrotexato, leflunomida, corticoides, antipaludicos y recientemente toda una nueva línea de medicamentos biológicos diseñados a medida para disminuir la manera de presentarse la enfermedad.

    Los moduladores de los glóbulos blancos como el Abatacept o Rituximab; inhibidores del factor de necrosis tumoral, el gran activador de la respuesta inmune, como el Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab o Certolizumab, y también inhibidores de la interleuquina 6 como el Tocilizumab.

    Todo este grupo de medicamentos ha modificado la historia natural de esta enfermedad, reduciendo significativamente la intensidad y frecuencia de los brotes, reduciendo la incapacidad y por tanto mejorando la calidad de vida de estos pacientes, aunque no están exentos de efectos secundarios como infecciones, leucemia o psoriasis que hacen necesario un control estrecho de los pacientes.

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    Para conseguir estos medicamentos, los científicos han tenido que desgranar el funcionamiento del sistema inmune, de la respuesta inflamatoria y de la transmisión del dolor.

    Cada avance en el conocimiento de los mecanismos de producción de la inflamación y dolor, se han descrito incontables elementos transmisores o moduladores haciendo el proceso de control extremadamente complejo, un auténtico galimatías.

    La ciencia progresa a impulsos de sus protagonistas, muchas veces mal reconocidos y pagados los investigadores siguen un camino basado en el conocimiento previo, también en la intuición y desde luego en el azar.

    Pero la ciencia también progresa movida por la demanda social, por el empuje de pacientes y asociaciones que remueven la conciencia de investigadores, de mecenas o de las autoridades.

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    Todos los actores son necesarios y la batalla no está ganada, estos tratamientos mejoran y controlan, pero no curan, la cronicidad es el mal menor de las enfermedades de nuestro siglo. No nos matan, pero ponen a prueba el alcance de nuestra ciencia y la tenacidad de nuestros pacientes. El esfuerzo colectivo es la mejor respuesta que podemos dar como sociedad y el compromiso personal, cada uno como individuo.

    Podemos empezar por compartir nuestros conocimientos y experiencias, la red nos facilita sobremanera esta tarea, sin duda, será el escenario de información, educación y comunicación del futuro.

  • Neuromodulación

    En el estudio del dolor se han ido desarrollando multitud de explicaciones, de teorías elucubradas y posteriormente comprobadas por científicos de todo el Mundo. A medida que se avanza en el proceso de investigación, se encuentran nuevas moléculas, receptores, interacciones, mecanismos no conocidos con protagonistas hasta el momento ignorados. Una de las fases imprescindibles en esa investigación es la de nombrar, definir los términos.

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    La razón por la que esos procesos se llaman así, o esos medicamentos terminan con uno u otro nombre, daría no ya para un escrito, para un autentico tratado enciclopédico, aunque casi siempre el nombre define en gran manera aquello que representa.

    El termino neuromodulación pudo comenzar su andadura tras la picadura de un pez torpedo al emperador Tiberio aquejado de Gota. Aunque fue en el siglo XX cuando los trabajos de neurofisiología de Hagbarth y Kerr sobre el control de las vías neurales ascendentes o Carpenter sobre las vías descendentes y sus aferencias, o Wall y Melzack al desarrollar la TEORIA DE LA PUERTA DE ENTRADA definieron la posibilidad de interactuar sobre la transmisión del dolor en sentido ascendente al saturar las fibras Ad con estímulos sensitivos no dolorosos. Es decir, ocupar la atención del sistema nervioso periférico con estímulos de otro tipo, hace que la percepción del dolor sea menor. Alivia el dolor.

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    El concepto actual de neuromodulación se consolida con los hallazgos de Greenfield que identifica la acción no solo con la respuesta celular inmediata sino como una modificación mantenida de la excitabilidad neural. La neuromodulación va mas allá de la transmisión simple, generaría un efecto a largo plazo en la actividad metabólica neural, activando segundos mensajeros intracelulares que se mantienen durante un tiempo prolongado de días o semanas, relacionándose con la memoria y el aprendizaje.

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    La neuromodulación seria por tanto una forma de reconducir la percepción simple, empleando los mecanismos que la revisan en cada una de las estaciones en las que, a modo de centralitas telefónicas, el impulso recibe la autorización para seguir el camino, se modifica o cancela.

    Cuando un mosquito se posa en nuestra pierna y comienza a actuar, sentimos una sensación pequeña no suficiente para generar respuesta, solo cuando supera un umbral, cuando la picadura se realiza el estimulo sobrepasa las primeras centralitas y se transmite dando sensación dolorosa. Al pasarnos la mano repetidas veces en el sitio realizamos una interacción sobre otros receptores y modula la trasmisión, he aquí la neuromodulación.

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    Sin embargo, basándonos en estos diferentes elementos de la ciencia y de la experiencia hemos desarrollado muchas nuevas herramientas de neuromodulación, desde la acupuntura, electroterapia, TENS a los más sofisticados sistemas de estimulación eléctrica medular de cordones posteriores. Todos ellos emplean la misma estrategia de matización del impulso simple aunque realizándose a diferentes niveles podemos obtener una eficacia mayor con un estimulo más pequeño cuanto más profundo o central sea el punto de actuación.

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    La neuromodulación también incluye la actuación de medicamentos no estrictamente analgésicos sobre el dolor modificando el impulso o su interpretación.

    Una última forma de modulación estaría basada en la interpretación misma del dolor, las terapias de condicionamiento, bio-feedback y las estrategias de afrontamiento y de valoración psicológica del dolor se encaminan a modificar las emociones que se asocian a la percepción del dolor, la comprensión, la atención personalizada, el afecto o la música pueden ser también terapéuticas.

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    Conocerlas y emplearlas de una forma honesta y sensata puede reconducir dolores de difícil control o reducir las dosis de analgésicos convencionales. Emplearlas de una forma coordinada y progresiva, de menor a mayor agresividad, en el contexto de una atención individualizada, es una estrategia excelente para el tratamiento del dolor.

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  • Estreñimiento y dolor

    El tratamiento del dolor severo viene teniendo como pilar esencial la utilización de medicamentos analgésicos opioides, aquellos emparentados con la morfina que actuan de forma especifica en ciertos repectores de las neuronas gernerando un bloqueo de la activacion de segundos mediadores intracelulares y, por tanto, bloqueando su activacion. En suma, evitan la activacion de los mecanismos de generacion y tranmision de una respuesta dolorosa.

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    Son medicacamentos muy eficaces con un rango de dosis elevado y escasos efectos secundarios, sobre todo somnolencia, nauseas y estreñimiento.

    De este queremos hablar hoy, el estreñimiento afecta a un gran porcentaje de la poblacion, fundamentalmente femenino, ello se bebe a diaetas inadecuadas, escaso aporte de fibra, de agua, estilo de vida sedentario, alimentación pobre en residuos y, probablemente a factores hereditarios y una cierta forma de responder a las situaciuones nuevas o de estrés.

    Pareciera como si el tubo digestivo, una parte del exterior que circula por nuestro interior, lleno de habitantes ajenos a nuestra identidad celular -fundamentalmente bacterias- tuviera vida propia y también ideas propias. Imponiendo su criterio al del conjunto del individuo y, por supuesto, a la dirección del sistema nervioso central.

    El estreñimiento supone una hiperactividad del intestino grueso, que es mas frecuente en mujeres, que se asocia con cuadros como colon espastico y que se ha tratado con mil y una estrategias, ninguna cien por cien eficaz.

    Existen estrategias basadas en incrementar el volumen de las heces, osmoticos, que retienen la humedad evitando que la deshidratacion de las heces se produzca en exceso. Tenemos los que facilitan la propulsion de las heces facilitando su evacuacion. Elementos detergentes o que lubrican el tubo digestivo en su interior, administrados por vía oral o rectal, muchas soluciones con eficacia desigual.

    Los opioides actuan sobre los receptores mu produciendo analgesia y en esos mismos receptores, pero en el intestino, se identifica la acción astringente, es decir, tomar opioides estriñe siempre que este medicamento actue en el intestino.

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    Solución, no usar opioides, o tratar de evitar la acción sobre el intestino, utilizando medicamentos con afinidad menor en esos receptores, absorcion por vía distinta a la intestinal o antagonismo de los receptores intestinal de forma selectiva. Desgraciadamente esto no es posible desde un punto de vista razonable, ademas, los opioides no son los unicos medicamentos que generan estreñimiento.

    Quiza la combinacion de oxicodona con naloxona (que no se absorbe por vía oral), los parches de fentanilo por su vía de absorcion o el tapentadol por su perfil farmacologico sean la solución mas exitosa para minimizar este secundarismo en el momento actual sin estar exentas de algunas dificultades.

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    Mientras algunos antagonistas especificos se perfeccionan o se desarrollan nuevos analgesicos o nuevas dianas terapeuticas, podemos afirmar que la solución pasa como siempre por incidir en los habitos de vida, en el ejercicio moderado, en el control del suelo pelvico, en la alimentación adecuada , rica en fibra, en la ingesta suficiente de agua.

    Estamos lejos de controlar un problema menor en cuanto a severidad o mortalidad, pero mayor en cuanto a incidencia y a afectacion en la calidad de vida de nuestros pacientes y en casos acompañado de complicaciones como la aparicion de hemorroides que se añaden a la patologia que estamos tratando.


  • El dolor: la quinta constante

    Los programas de formación de los profesionales de la salud desarrollan un gran número de habilidades y competencias. Es la nueva manera de describir que sabemos de nuestra profesión y que somos capaces de hacer. El desglose detallado de cada una de ellas desmenuza el cuerpo y su funcionamiento hasta límites insospechados. El aspirante será capaz de aquello, será competente para lo otro. Es un ejercicio de precisión se descubren los elementos necesarios para un ejercicio profesional.

    El dolor: la quinta constanteEl dolor: la quinta constante

    De estos conocimientos y habilidades, de los primeros, son aquellos que permiten la evaluación de salud de los pacientes, la historia clínica, con su filiación, con sus antecedentes, alergias, con su enfermedad actual, patología concomitante, etc. Su exploración clínica y sus pruebas diagnosticas complementarias, juicio clínico, tratamiento (perdón si ha sido tediosa la enumeración, hablar de la historia clínica siempre es relevante y la tendencia natural es ir en seguida a la resonancia magnética y el diablo está en los detalles).

    Casi siempre en la parte de exploración y en una esquina están las constantes vitales como en el verso de Bécquer,

    "…de su dueño tal vez olvidadas,

    Silenciosas y cubiertas de polvo

    veíanse…….."

    las constantes vitales.

    La respiración, la tensión arterial, la frecuencia del pulso y la temperatura, cada una de ellas nos aporta información esencial acerca del funcionamiento general de nuestro paciente, de su sistema circulatorio, respiratorio y de la capacidad de mantener los sistemas metabolicos internos en marcha (pues necesitan unas condiciones de temperatura muy estrechas).

    El dolor: la quinta constanteEl dolor: la quinta constante

    El dolor, si existe o no, se ha pretendido introducir como QUINTA CONSTANTE por varias razones.

    El dolor, es la primera causa de visita a los profesionales de la salud. La aparición de dolor la interpretamos como una alarma y, por tanto, nos hace recabar la opinión de un experto para descartar precozmente cuadros que pueden ser severos o irreversibles. Preguntar si hay dolor supondría confirmar o descartar de una forma simple de agilizar su atención.

    Además, permitiría focalizar el origen o localización del cuadro y por tanto facilitar el diagnostico.

    Permitiría también, en muchos casos iniciar el tratamiento de forma precoz, evitando la demora que se produce en algunos servicios, que no inician el tratamiento hasta la obtención de toda la información. Esto es relevante en pacientes que padecen dolor de intensidad importante y que acuden por el o también si acuden por otros cuadros y no disponen de su tratamiento habitual y necesitan este tratamiento de forma permanente.

    Pero creo que también serviría para confirmar de una forma rotunda la primera afirmación que hemos hecho, que el dolor es tan frecuente como primer síntoma y como síntoma acompañante, que pondría en la primera pagina de la atención a todos aquellos que reciben una atención insuficiente por falta de recursos o de conciencia social.

    Damos por sentado que el dolor es normal, y damos por sentado que hay que aguantarse con el que a cada uno le toca. Si la humanidad se hubiera conformado no habría salido de África a conquistar todos los continentes, no habría cultivado la tierra, o criado animales, no habría inventado, el fuego, la rueda, la máquina de vapor o los satélites de comunicaciones.

    En la era de internet, se puede dar otra respuesta a estos problemas buscando soluciones inteligentes, pero para ello tenemos que ser conscientes de la existencia real del problema, habrá que tirar de la manta que está tapando patologías y circunstancias que se desbordan por los cuatro costados y para ello que mejor que registrar en todas nuestras historias esa quinta constante.

    El dolor: la quinta constanteEl dolor: la quinta constante

    Otra cosa, es que el dolor, la temperatura, la tensión y las demás sean constantes a lo largo del día o de la vida de las personas, entraremos en este debate en otro momento.

  • Dolor y depresión

    El dolor es una combinación de experiencias sensitivas e interacciones neuronales. El dolor es una percepción nociceptiva elaborada e interpretada por parte de diversas estructuras del SNC de forma que de una forma más o menos consciente valoremos la agresión, la situación general, sus consecuencias y la actitud general que podemos o debemos tomar en cada momento. El cerebro trata de anticipar los hechos que van a suceder para generar respuestas adecuadas. Lo mismo que los tenistas preparan la raqueta para recibir el saque antes de que se produzca, y anticipan la fuerza y posición antes de que llegue la bola, pues no hay tiempo material, el cuerpo anticipa el daño y sus consecuencias y prepara una respuesta adecuada.

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    El dolor, por tanto, es una percepción como el frio o el calor en primer lugar, una simple nocicepción, lo que percibo es dañino, lesivo. Sin embargo, sobre esa percepción se activa un proceso consecutivo de interpretación cerebral muy complejo, relacionado con la persona, su educación, su experiencia, sus vivencias previas, sus creencias, sus ilusiones, dios, el trabajo, la familia,.. . Multitud de interacciones que sumadas generan el resultado de nuestra experiencia.

    Cuando hablamos de dolor agudo, este circuito solo nos pide la conservación general de la salud, escapar con bien, soltar el mango de la sartén, o quitar la mano después del golpe del martillo, existe todo este componente pero es menos extenso y, desde luego, condiciona menos el conjunto de nuestra vida (por más que el gato escaldado huya del agua, aunque este fría).

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    Cuando el dolor es crónico, el componente vivencial, la carga de las emociones se hace mucho más relevante. Tanto, que en ocasiones es mayor que el propio estimulo primario.

    ¿Por qué sucede esto?

    La razón hay que buscarla en los circuitos moduladores del dolor que imprimen sentido y le dan un significado bueno o malo, bueno en algunos casos, el dolor de parto, el dolor del esfuerzo deportivo, o malo en el caso del dolor crónico.

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    La sensación de impotencia, la desesperación del esfuerzo inútil, de la falta de soluciones conduce a la depresión que se asocia de forma indefectible al dolor mantenido y resistente a los tratamientos.

    Los circuitos moduladores están mediados por aminas como serotonina y noradrenalina, modulan el ánimo pero también las vías del dolor, son pues circuitos íntimamente relacionados y con una interacción continua

    El uso de antidepresivos como la duloxetina o venlafaxina en el tratamiento del dolor tiene su explicación en estos circuitos y en la alteración del ánimo, y sus dosis dependerán del nivel de afectación. Casi siempre dosis bajas de antidepresivos mejoran el dolor y, por tanto, el ánimo, no siendo necesarias dosis tan altas como en las depresiones endógenas.

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    Probablemente, y esto es una opinión, venimos etiquetando con un nombre u otro a procesos cerebrales más o menos intensos pero con un origen semejante y esta es la razón de que respondan a un mismo tratamiento. Las enfermedades "del ánimo" tienen un soporte orgánico y, por tanto, podemos tratarlas desde el cuerpo; y las enfermedades del cuerpo tiene una repercusión emocional que responde también a medidas de soporte psicológico.

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Sobre este blog

Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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