Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 20207sep
Medicalizar la salud
Revisando las opiniones del catedrático emérito Allen Frances, psiquiatra, articulista y director de una de las últimas versiones del DSM, registro codificado de las enfermedades psiquiátricas, surgió la idea de mis comentarios de este blog.
En esta entrevista, Frances hacía una reflexión sobre el aumento de consumo de ansíoliticos registrado en nuestra sociedad y sus causas. Nuestra sociedad ha crecido al amparo de la revolución científica y tecnológica que ha reconducido el rumbo de nuestro mundo, de sus enfermedades y de sus creencias.
Actualmente, la ciencia y la medicina en particular, ocupa muchos de los altares antes ocupados por la religión; y los médicos, son o somos, los representantes en la Tierra de ese poder supremo.
No es un papel nuevo, los chamanes, hombres-medicina ocupaban el puesto en las civilizaciones antiguas pero parecieron separarse hace unos cientos de años. Ahora, la desacralizacion de nuestra sociedad ha dejado un vacío de creencias que muchas veces se cubre con la medicina y sus mandamientos.
Volviendo a la idea inicial. Nuestra sociedad acostumbra cada vez más, a resolver los problemas cotidianos con un click (encender la luz en la oscuridad, contactar con el teléfono con otros semejantes, modificar la temperatura de nuestra casa, tener agua potable o música o entretenimiento). Todo lo que supone nuestro nuevo medioambiente responde casi de manera inmediata a nuestra voluntad regulado por el proceso tecnológico.
Estos principios rigen nuestra filosofía de vida y de una forma inconsciente, nos hacen interpretar la vida y la salud. Esta es una de las razones de la forma de interpretar la salud y la enfermedad y el tiempo de los procesos biológicos.
Se suele decir que una gripe dura una semana con tratamiento y siete días sin él. Desde luego, no es tan simple y no siempre tan eficaz la respuesta, pero nos permite explicar que la salud y las enfermedades tienen un tiempo de evolución y una manera de manifestarse que debemos conocer y tratar de considerar al realizar maniobras terapéuticas.
Sin embargo nuestra sociedad, no tiene a veces la paciencia, ni tampoco la tolerancia a la frustración para esperar la solución normal. Decía el Dr. Allen, que es normal, pequeños cambios con la memoria, con el apetito, o con el estado de ánimo según las circunstancias y la época de la vida. No podemos pensar que todo lo que nos sucede es el reflejo de una enfermedad necesariamente y, por tanto, no podemos actuar en todas las circunstancias de la vida con pastillas para tener alegría, sueño, apetito o ganas de ir al baño. Debemos dejar a la naturaleza y a su capacidad de adaptación un margen de maniobra antes de tratar de corregir el curso de los acontecimientos de forma inmediata y radical.
La salud es un delicado equilibrio dinámico entre factores internos y externos al ser humano. Preservar la salud supone, en general, un esfuerzo individual mayor de conocimiento y disciplina en los hábitos de vida, que tomar un medicamento que genera una acción antagónica. Controlar la dieta, la ingesta de líquidos, el ritmo intestinal, supone todo una estructura de comportamiento más complejo que tomar un laxante.
Estos atajos favorecidos por el culto a la ciencia, facilitados por una inadecuada actitud de los profesionales de la salud, por intereses de compañías farmacéuticas nos están convirtiendo en esta nueva especie medicalizada.
Debemos encontrar el equilibrio en el conjunto de nuestra vida y, por supuesto, emplear medicamentos cuando sean necesarios pero no reemplazar los hábitos, la alimentación el descanso, por una o varias píldoras al día.
- 202029jul
Dolor y ELA: cuando solo podemos cuidar
La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), es el trastorno neurodegenerativo del sistema motor más frecuente en los adultos. Su incidencia llega hasta dos por cada 100 000 habitantes por año alcanzando el pico máximo entre los 55 y 75 años. Las personas con ELA muestran una combinación de signos de la motoneurona superior e inferior que suele llevarles a una parálisis progresiva de todos los músculos, incluyendo los respiratorios, siendo la insuficiencia respiratoria el resultado final y la causa más frecuente de muerte. Más de la mitad de los diagnosticados fallece en los tres años siguientes al diagnostico de esta enfermedad rápidamente progresiva.
La destrucción de los tractos nerviosos que llevan el control motor en la parte lateral de la médula y la atrofia muscular explican el nombre de la enfermedad descrita por Charcot en 1869.
Los primeros síntomas de Esclerosis Lateral Amiotrófica suelen ser contracciones musculares incontroladas. Seguidas de parálisis
lentamente progresiva de los músculos de manos y dedos. La enfermedad se extiende afectando centrípetamente cada vez más grupos musculares, en brazos piernas y cinturas pélvica y escapular, con pérdida progresiva de capacidad y movilidad.
El dolor es un síntoma muy frecuente en los estadios finales de la enfermedad afectando a un 80% de los pacientes, aunque en sus primeros momentos no tiene mucha relevancia.
Suele afectar a la región lumbar, hombros, cuello y piernas. Se supone que se produce por el estrés progresivo de los huesos y articulaciones afectados por la atrofia muscular que envuelve su estructura. Podría deberse a contracturas, rigidez articular, los calambres y la espasticidad.
Por otra parte la inmovilidad progresiva suele ocasionar decúbitos en las zonas de apoyo con aparición de lesiones ulcerosas por isquemia. Otros casos, refieren alteraciones sensoriales concomitantes a las motoras (11%) que pueden desencadenar dolor.
No siendo el dolor el primer síntoma, tampoco el tratamiento del dolor es el prioritario. El tratamiento de la ELA se basa en dos principios: evitar el progreso de la enfermedad y aliviar los síntomas que aparecen de forma progresiva.
El tratamiento que tiene como objetivo lentificar el avance de la enfermedad se realiza con un medicamento que antagoniza la acción del glutamato, el Riluzol. Con ello se pretende que la instauración de la parálisis sea más lenta.
El tratamiento sintomático pretende mantener la capacidad y la movilidad el mayor tiempo posible. Para ello la fisioterapia continua que fomente la función muscular que pueda mantener los músculos afectos, el empleo de férulas, muletas y órtesis que compensen los déficits de grupos musculares específicos y la educación postural son fundamentales.
El apoyo psicológico, es esencial, no solo en esta, sino en todas las patologías invalidantes, en todas las patologías crónicas y, desde luego, en aquellas que por su evolución están abocadas a la invalidez.
En los momentos más avanzados de la enfermedad puede ser necesario el soporte al habla, a la deglución, a veces con gastrostomías, y finalmente a la ventilación.
En cuanto al dolor, el paracetamol y los AINES constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides, desestimados durante mucho tiempo por su posible interferencia en los reflejos respiratorios, se abren camino actualmente como excelentes alternativas con el control de dosis y la elección del perfil más adecuado para el paciente.
El dolor ocasional en las fases iniciales de la enfermedad es una constante en la enfermedad avanzada. La intensidad leve al principio es severa en pacientes con un cuadro avanzado.
La combinación de medicamentos para controlar la espasticidad y los calambres como baclofeno, carbamacepina, magnesio o benzodiacepinas constituyen una línea de actuación complementaria excelente.
Sin duda, las medidas físicas comentadas y el apoyo psicológico son la pieza clave del tratamiento.
En muchas enfermedades como la que nos ocupa, el dolor no es un elemento central pero genera un agravamiento sintomático tan intenso que puede convertir la vida normal en un suplicio.
El tratamiento de estas enfermedades incurables, fatalmente progresivas, debe basarse siempre en comprensión de la enfermedad, en los cuidados generales para preservar la dignidad y en el alivio de los síntomas. Muchas veces no somos capaces de curar, pero nuestro esfuerzo no es menos importante, ni la repercusión sobre los pacientes es menor.
La vida, a menudo, se plantea injusta, inapelable en sus circunstancias, depende de nosotros ayudar a sobrellevar con dignidad y con calidad de vida, cuadros tan complejos como la ELA a nuestros pacientes.
- 202024jun
Un veneno que cura
La toxina botulínica, es un extracto depurado del veneno del Clostridium Botulinum, germen anaerobio conocido desde los albores de la Microbiologia por los envenenamientos relacionados con la contaminación de conservas de alimentos.
Las referencias clásicas a este veneno se derivaban de la fulminante e irreversible acción de una sustancia que generaba parálisis y muerte por insuficiencia respiratoria, nauseas y vómitos, en personas que habían ingerido alimentos en mal estado. El típico abombado de las latas contaminadas generado por el gas que producen estas bacterias, se convirtió en un clásico de las recomendaciones de consumo.
Este germen, está muy extendido en nuestro medio y precisa una esterilización correcta para evitar su aparición, de aquí que se presentara en las conservas caseras más que en las industriales.
Sin embargo, sea por azar o por serendipia, su capacidad de generar parálisis permanente empezó a emplearse en situaciones de distonía, contracción muscular incoercible o permanente, en cuerdas vocales, estrabismos, espasticidad, etc.
Su irrupción ha cambiado la vida de muchos de estos pacientes y el algoritmo terapéutico de estas patologías.
Aunque, el gran público y el BOOM de su utilización vino de la mano de la medicina estética, al poder utilizarse sobre los músculos de la expresión facial, permitía un rejuvenecimiento facial al suavizar las líneas de expresión (siempre inferior al Photoshop, por supuesto).
Quien lo diría, un veneno mortal, terapéutico. No es la primera sustancia tóxica que se emplea en medicina, el curare veneno empleado para la caza por los pueblos precolombinos en Suramérica permitió un gran avance en la anestesia para conseguir la relajación muscular durante la cirugía, el cornezuelo de centeno que daba lugar al fuego de San Antonio como analgésico en las crisis de migraña o para regular las contracciones uterinas o el Ziconotide, un fármaco que mejora el dolor neuropático se obtiene del veneno de una especie de caracoles marinos.
Las cosas y las personas no siempre son buenas o malas de forma absoluta, sino que dependemos de la dosis, del momento o de la vía de administración (y de otras variables) para su catalogación correcta.
De aquí que la toxina haya adquirido un papel relevante en el tratamiento del dolor. ¿Cuáles son sus indicaciones?
Desde luego en la espasticidad, en lumbalgias con componente muscular o en las contracturas mantenidas de los músculos lumbares, cuadrados, piramidales, pero también en muchas cefaleas y, no solo, las debidas a tensión, en patologías de la articulación temporo-mandibular, y en alteraciones del sistema simpático, dishidrosis abriéndose un abanico de posibilidades en el manejo de patología relacionada con el musculo liso.
Además, ha demostrado eficacia como neuromodulador en patologías neuropáticas en nervios sensitivos abriendo una posible nueva línea de indicaciones.
En suma, una paradoja más en nuestra búsqueda continua de soluciones, como siempre la prudencia y el criterio clínico deben guiar el uso de cualquier estrategia terapéutica evitando dejarnos seducir por cantos de sirena (aunque a veces sea difícil).
0 comentarios - 202018may
George Clooney is inside
George Clooney, uno de los más atractivos y polifacéticos artistas (actor, director, productor y guionista), siempre suscita atención y polémica en cada cosa que hace o dice. Cuando contrajo matrimonio, por supuesto en Venecia, con la atractiva abogada luchadora por los derechos humanos Amal Alamudin, despertó todo el interés y las envidias.
El personaje y sus circunstancias son la excusa perfecta para hablar de dolor. En este caso de dolor de espalda.
Sabemos por las noticias de la enfermedad de George y la necesidad de tratamiento en varias ocasiones. El dolor de espalda es una patología prevalente en nuestra sociedad, debido al estilo de vida, a la pérdida de la necesidad de actividad, a la alimentación. Esto afecta a toda la sociedad y también a los individuos dedicados a actividades artísticas o con relevancia social. El dolor no discrimina por condición social, recursos económicos o nacionalidad. Se explica por la predisposición genética, la estructura orgánica y la forma de cuidar ese cuerpo. Los excesos y defectos de cada uno labran el cuerpo y también la mente y facilitan la aparición de, tales o cuales problemas de salud. Como decía otro seductor relacionado con Venecia, Giacomo Casanova:
"Siempre se nos castiga por donde más pecamos".
No es George el único personaje celebre relacionado con el dolor lumbar, el malogrado presidente Kennedy hizo famoso su dolor y su mecedora como estrategia terapéutica (también se relacionó al presidente con atractivas mujeres, aunque no necesariamente el dolor de espalda de estos dos personajes tendría por qué tener el mismo origen.
El dolor lumbar tiene un origen multifactorial, las estructuras óseas, las vértebras pueden doler, los discos ínter-vertebrales, amortiguadores entre las vértebras en la parte anterior de la columna vertebral, las articulaciones vertebrales posteriores que dan estabilidad al conjunto, los músculos de los canales vertebrales, cuadrados, psoas-iliaco, los ligamentos ínter vertebrales pueden doler y las raíces nerviosas que salen de los agujeros de conjunción también pueden doler irradiando el dolor a costados, ingles o, a lo largo de los miembros inferiores.
¿Cuál puede ser nuestro consejo en este caso?
De nuevo, la mejor manera de tratar una patología es evitar su presentación educando a la población, modificando los estilos de vida y actuando precozmente para reconducir el curso de los acontecimientos.
Los ejemplos que hemos presentado, nos sirven para explicar que el dolor no sólo afecta a los pobres, a los feos, a las mujeres, actores y presidentes también lo padecen y, gracias a la ciencia y quizá a otros poderes, se sobreponen y siguen con su vida. No sabemos si las cualidades interpretativas de Mr. Clooney le ayudan a ocultar un mal crónico oculto. Más bien parece que podemos pensar en que hay una solución posible, un tratamiento eficaz y una esperanza de futuro para todos y que la vida puede seguir.
Sigamos el ejemplo e intentemos ser felices, emparejados o no y tratemos de preservar nuestra salud comprometidos con ella en primer lugar y pidiendo la ayuda especializada en segundo lugar cuando la necesitemos..
0 comentarios - 202018feb
Epiduroscopia como alternativa a reintervención
La epiduroscopia consiste en la introducción de una fibra óptica a través de un catéter orientable. Esta fibra se conecta a una cámara y permite la visualización del interior del espacio epidural. Si bien se puede realizar la introducción a varios niveles anatómicos, lo más frecuente es hacerlo a través del hiato sacro, desde donde se hace progresar el epiduroscopio hasta el nivel afectado, permitiendo la visualización y también la actuación sobre las estructuras epidurales.
La epiduroscopia tiene dos indicaciones fundamentales:
- Liberación de adherencias epidurales cuando están causando ciática crónica. Las adherencias se producen alrededor de las raíces de los nervios lumbares inferiores después de la cirugía descompresiva de hernia discal, o después de una mala evolución de una ciatalgia inflamatoria en ausencia de cirugía. Las adherencias epidurales pueden diagnosticarse en un epidurograma, al alterar el patrón normal de distribución del contraste administrado vía epidural.
- A veces los bloqueos simples no son eficaces, al impedir las adherencias que la medicación mezcla de anestésico local y esteroide de depósito que se emplean en los tratamientos lleguen a la vecindad de las raíces de nervio.
Contraindicaciones – la epiduroscopia no se aconseja en presencia de alteraciones de la coagulación (anticoagulantes, antiagregantes, enfermedad del hígado o enfermedad hematológica). Pacientes con insuficiencia respiratoria severa o aquellos con alteraciones en el lugar de punción (infecciones, tatuajes, o anomalías anatómicas) también deben rechazarse o buscar el abordaje por otra vía.
Técnica
El procedimiento se realiza en decúbito prono, bajo sedación intravenosa y anestesia local, con control radioscópico de todas las movilizaciones en el canal medular y en quirófano, pincelando el área de punción y protegiendo el campo quirúrgico con paños estériles para reducir al mínimo la infección.
Se infiltra con anestésico local en los alrededores del hiato sacro para adormecer el área. A través del hiato sacro se inserta una aguja de Tuhoy en el espacio epidural. A través de esta aguja se pasa una guía de metálica roma. Luego se retira la aguja dejando el alambre guía en el lugar en el espacio epidural. Se pasa un dilatador sobre el alambre guía en el que se monta el introductor que permitirá colocar después el dispositivo óptico.
El epiduroscopio se introduce progresivamente con control de Rx, hasta el nivel deseado, se progresa lentamente preguntando al paciente por dolor o irradiación en las movilizaciones o al inyectar.
Una vez en el sitio podemos proceder a actuar sobre las adherencias epidurales utilizando la punta del Epiduroscopio o un catéter tipo Fogarty. Luego, se administra un anestésico local y esteroide de depósito alrededor de las raíces nerviosas inflamadas en la zona.
Complicaciones
- Se puede producir una lesión directa de la raíz durante la epiduroscopia, pero se puede minimizar al tener el paciente despierto y capaz de comunicarse verbalmente con el médico.
- Pueden producirse desgarros durales por la Epiduroscopia haciendo un pequeño ojal en la membrana dural. Esto provoca cefalea intensa pero que remite a los pocos días, ocasionalmente precisan de tratamiento con cafeína y suplemento de líquido y, también, la realización de un parche hemático epidural para sellar el agujero.
- Se pueden producir hemorragias maculares, acúfenos o disestesias relacionadas con el aumento de presión intracraneal por usar suero salino. Se debe limitar al máximo la dosis y la presión de administración durante el procedimiento, no más de 60 mmHg de presión no mucho mas de 200ml de volumen total
Juana, una paciente de 34 años intervenida de artrodesis vertebral, con un cuadro de dolor de lumbar con una irradiación permanente que no remitía con técnicas conservadoras o bloqueos epidurales simples, tras reiterados procedimientos, fue una de las pacientes que propusimos para epiduroscopia.
Tras acceder al espacio epidural, comenzamos a apreciar amplias áreas de hiperemia, imágenes que reflejaban inflamación y la presencia de adherencias a nivel de la raiz L5 derecha. Tras la realización de la epiduroscopia, con despegamiento y lavado de la zona, la paciente mejoro significativamente del dolor irradiado, si bien no desapareció del todo.
Este abordaje permitió evitar una nueva cirugía no deseada por paciente ni neurocirujano por su propensión a generar queloides en las cicatrices. La epiduroscopia es una alternativa menos intervencionista con una eficacia de casi el 50% de los casos y con efectos secundarios escasos y predecibles.
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