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Blog de la Dra. Irene Rubio Bollinger. Experta en Sueño. Hospital Quirónsalud Sur

  • Benzodiacepinas para dormir … ¡ojo con ellas!

    Las benzodiazepinas y análogos siguen recetándose de manera generalizada y muchas veces sin un control en pacientes aquejados de insomnio. Hay que tener precaución con su consumo indiscriminado ya que son sustancias sedantes con un alto potencial de abuso y dependencia.

    Aunque en los prospectos viene reflejado que no deben recetarse más allá de 3 meses, muchas veces recibimos pacientes en las consultas de sueño que llevan años consumiendo dichos fármacos. Además, durante este tiempo largo de consumo los pacientes han ido muchas veces subiendo las dosis al ver que perdían o disminuía su efecto con el tiempo o incluso muchas personas las toman de manera aleatoria día sí, día no e incluso a veces en momentos tan extemporáneos como puede ser en mitad de la noche y en dosis exageradas. Estas prácticas aleatorias de los pacientes para conseguir descansar hace que no solo no ayuden en el caso de algunos problemas para dormir sino que generen efectos secundarios indeseables a medio y largo plazo convirtiendo así la toma de la pastilla en el principal problema de la persona al margen incluso ya de los problemas para dormir. Se instaura además un miedo acérrimo del paciente a dejar de tomarla porque asocia indefectiblemente el hecho de que si no la toma un día no va a dormir, cuando en muchas ocasiones tiene que ver más con un síndrome de abstinencia de la pastilla que con el propio insomnio de base, o incluso con otros muchos factores que interfieren con un buen descanso y de los que el paciente no es ni consciente.

    BenzodiacepinasBenzodiacepinas

    El uso de dichos fármacos como ansiolíticos e hipnóticos está muy extendido. Pero además de sus conocidos efectos como tal, también son bien conocidos sus efectos secundarios tanto a corto, medio y largo plazo y que pueden afectar la salud de las personas que los consumen.

    En el caso del tratamiento del insomnio la duración máxima es de 4 semanas incluyendo la retirada gradual del medicamento.

    Está bien documentado que el tratamiento con BZD puede provocar el desarrollo de dependencia física y psíquica incluso con dosis mínimas y tratamientos cortos.

    El problema es cuando un uso inadecuado de tiempo y dosis está respaldado por una receta de un médico, puesto que estos fármacos no se dispensan sin receta médica. Los facultativos debemos siempre intentar no prolongar los tratamientos e iniciar cuanto antes formas alternativas de tratar el insomnio.

    Algunos de los efectos secundarios indeseables han incluido síntomas de agorafobia, despersonalización y distorsiones perceptivas, así como un agravamiento de la depresión. En ocasiones de retirada del fármaco después de mucho tiempo de consumo se ha visto que ha producido tinnitus (afección del oído interno).

    El colectivo más vulnerable son las personas mayores. Esto es debido a que producen sedación diurna y una dependencia por uso prolongado. La sedación puede producir caídas y otros accidentes. También producen una alteración de la memoria con merma en el aprendizaje y habilidades psicomotoras.

    El síndrome de retirada puede tardar hasta tres semanas en manifestarse después de su uso, o surgir en pocas horas en el caso de una toma corta. Los síntomas en este caso son insomnio, ansiedad, pérdida de apetito, temblor, sudor, tinnitus y distorsiones perceptivas que el paciente puede confundir con síntomas propios de un insomnio, lo que hace que no quiera prescindir del fármaco. Incluso la retirada gradual puede producir aumento de la ansiedad y cortisol en plasma, jaquecas, dolores inespecíficos, depresión o alucinaciones.

    Las BZD pueden provocar o agravar la depresión y hacerla crónica. Por lo tanto, hasta parece paradójico prescribir BZD en la depresión, por lo que solo está justificada en casos muy concretos que se deben seleccionar.

    Por lo tanto, siempre se ofrecerá como primera opción del tratamiento del insomnio el control de estímulos, la higiene del sueño o la terapia cognitiva-conductual, en vez de recetar BZD. Y en el caso de recetarse debe ser por un espacio de tiempo corto y controlado junto con estas otras medidas coadyuvantes.

    Se trata como en casi todo en la medicina de valorar primero al paciente, realizar una historia clínica completa, realizar las pruebas necesarias y establecer un tratamiento ajustado a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que las BZD son una opción como coadyuvante en algunos casos y que se debe controlar tiempo, dosis y efectos secundarios.

  • El sueño rebelde en la adolescencia

    El sueño forma parte de un ciclo circadiano de sueño -vigilia que se repite cada día en nuestro organismo de manera natural.- A lo largo de la vida las necesidades de sueño y la estructura del mismo varían.

    Durante la adolescencia, un periodo lleno de cambios fisiológicos, se producen además alteraciones de dicho ciclo de manera prominente, provocando alteraciones en el sueño que el adolescente debe aprender a manejar para evitar consecuencias negativas sobre su organismo. El sueño está regulado tanto por factores internos de tipo hormonal como también externos, como los cambios de hábitos y normas sociales, que se alteran de manera significativa durante esta etapa de la vida.

    Todos estos cambios van a provocar el principal problema durante esta etapa y que presentan los adolescentes que es la privación crónica de sueño, que va a alterar los procesos de aprendizaje, conducta y hormonales.

    Sueño rebelde adolescenciaSueño rebelde adolescencia

    Es durante esta época cuando el cerebro presenta una reestructuración importante y rápida de las redes neuronales siendo el cerebro en esta etapa altamente receptivo a adquirir nuevas habilidades y para lo cual es muy necesario un buen descanso para que estos procesos puedan producirse con normalidad.

    Para un buen descanso nuestro organismo necesita de sincronizadores externos que son la luz, los hábitos sociales, y regularidad de horarios; y también necesita de sincronizadores internos como la secreción de melatonina, el ritmo de temperatura corporal y los niveles de cortisol.

    Veamos qué ocurre durante la adolescencia:

    • Durante la adolescencia se produce lo que llamamos un retardo del ritmo circadiano, es decir, la necesidad de dormir aparece más tarde durante la noche. Por eso la mayoría retrasan la hora de acostarse y por tanto de levantarse.
    • Este retardo de inicio de sueño se ve agravado por el uso de pantallas, teléfono, etc., a la hora de acostarse. Esto chocará con la hora a la que deben levantarse para ir al colegio, provocando una privación de sueño crónica que se va acumulando durante la semana y hará que durante los fines de semana aumente considerablemente el número de horas que dediquen a dormir y que en ocasiones llega incluso a la hora de comer .Así, ese día resultará complicado dormirse pronto y descolocará el ritmo sueño-vigilia para el inicio de la semana siguiente, reincidiendo de nuevo en un descontrol de horarios de sueño.
    • Además se ha visto que la melatonina tiene el pico máximo retrasado, siendo más bien a las 11 ó 12 de la noche y por eso no notan somnolencia antes de esa hora, no iniciando el sueño hasta horas tardías.
    • Esta privación crónica de sueño provoca un aumento de los niveles de cortisol y altera la homeostasis de la glucosa, promoviendo el aumento de peso y diabetes, aumento de conductas ansiosas y depresivas, bajo rendimiento académico y menor capacidad memorística. Ánimo negativo y abuso de nicotina o café para combatir el cansancio y sueño.

    En conclusión, las alteraciones de sueño en la adolescencia se deben en una gran mayoría a malos hábitos de sueño y una estructura de vida y organización de los horarios no apropiada en muchos casos.

    Por lo cual en la consulta de sueño con un adolescente es conveniente reunirse con los familiares con los que convive para ver de qué manera puede ordenar sus horarios y mejorar actitudes y comportamientos que puedan estar influyendo negativamente en el sueño.

    En la consulta de sueño deben recogerse minuciosamente los datos referentes a costumbres y hábitos durante el día y la noche del adolescente y es conveniente que rellene una agenda de sueño durante una o dos semanas para tener una visión completa de todo lo que ocurre durante este tiempo. Igualmente esto permite descartar cualquier otra causa de alteración del sueño y que se pueda pasar por alto.

    Recordamos al igual que en otros artículos los hábitos de sueño que favorecerán un buen sueño:

    - Mantener horarios regulares de acostarse y levantarse tanto entre semana como fin de semana.

    - Evitar tomar bebidas estimulantes por la tarde/noche.

    - Hacer ejercicio regularmente.

    - Evitar uso de pantallas dos horas antes de ir a dormir.

    - Las siestas deben ser cortas, de 30 a 45 min.

    - Evitar tabaco y alcohol, ya que alteran el sueño.

    - Promover un ambiente favorable en la habitación antes de dormir.

    - Realizar actividades relajantes antes de dormir.

  • La relación entre el sueño y la microbiota

    La microbiota de nuestro intestino controla muchos aspectos de nuestro metabolismo: desde nuestro apetito hasta el sistema inmune. Se está demostrando que estos procesos también impactan sobre nuestro sueño. Cuidar la flora intestinal puede ayudarnos a descansar mejor. E igualmente cuidando nuestro sueño podremos evitar alteraciones de nuestro sistema digestivo.

    Sueño y microbiotaSueño y microbiota

    La alteración de la microbiota se ha asociado a cáncer de colon, obesidad, problemas cardiovasculares, diabetes y otros. Ahora también los estudios muestran que alteraciones de la microbiota alteran nuestro sueño. Una alteración de la flora intestinal puede darse por ejemplo por un tratamiento antibiótico. Además de notar una alteración de la digestión también podemos notar alteraciones del sueño durante ese tiempo. En muchos casos podemos notar noches de insomnio. Y es que el antibiótico suele acabar con gérmenes saprofitos de nuestro intestino; este microbioma natural nos ayuda a digerir el alimento, regular el sistema inmune y generar vitaminas como la B12. Su alteración parece impactar también en nuestro sueño.

    Se ha observado en modelos animales que una microbiota más pobre y menos diversa reduce la duración y la calidad del sueño. Pero de igual modo se ha observado que una mala higiene del sueño y una alteración de los ritmos circadianos de sueño-vigilia provocan una alteración de la microbiota intestinal conocida como disbiosis. Estas alteraciones intestinales suelen verse con frecuencia en trabajadores a turnos nocturnos o personas que se exponen con frecuencia a viajes transoceánicos cambiando constantemente el ciclo sueño -vigilia.

    Lo que parece claro es que la relación es bidireccional. Aun así, los mecanismos subyacentes están todavía en estudio.

    Por ejemplo, se ha visto que la alteración del sueño produce una disminución en la sensibilidad a la insulina y esto puede influir en un aumento de peso y obesidad.

    Lo que comemos se transforma en metabolitos que entran en nuestro torrente circulatorio y ello en nuestro cerebro. Los alimentos se transforman en una parte en ácidos grados de cadena corta, acetato y butirato que tienen un papel importante en el metabolismo. Niveles elevados de butirato parecen mejorar el sueño aumentando algunas fases de sueño y mejorando el descanso.

    De manera directa también esta microbiota altera el nervio vago (sistema nervioso parasimpático) que regula el estado de ánimo, el comportamiento, la digestión y la respuesta inmune.

    La serotonina es un neurotransmisor asociado con frecuencia con nuestra salud mental. Se ha observado que hay muchos receptores de serotonina en el intestino, de hecho el 95% de la serotonina se produce en el intestino y participa en los intercambios entre el cerebro e intestino a través del nervio vago.

    Se ha visto que algunas enfermedades neurológicas surgen con el tiempo a raíz de enfermedades del intestino como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa y que en ocasiones comienzan con una alteración del sueño conocida como trastorno de conducta del sueño REM.

    Este campo por tanto supone un área importante de investigación para ir aclarando la relación del sueño con nuestra microbiota y poder así plantear tratamientos preventivos de cara a mejorar la calidad de ambos y prevenir enfermedades.

  • Sueño y migraña

    Muchas personas ven que si duermen bien disminuyen sus síntomas migrañosos. ¿Por qué ocurre esto?

    ¿Qué relación hay entre el sueño y las migrañas?

    La mayoría de las investigaciones no establecen claramente que relación causal puede haber, pero se plantean diferentes hipótesis: la migraña puede ser resultado de una fragmentación del sueño, la alteración del sueño puede estar provocada por la migraña o puede que el sueño y la migraña sean consecuencia de otra cuestión medica subyacente. Lo que se ha visto es que son dos fenómenos que tienen mecanismos fisiopatológicos comunes.

    Los estudios establecen que hay áreas del sistema nervioso central comunes involucradas tanto en las alteraciones del sueño como las migrañas. En la patogénesis de ambas cosas se muestra alteraciones en el hipotálamo y tallo cerebral. También se objetiva una alteración de secreción y funcionamiento de neurotransmisores que actúan en ambos procesos.

    Se ha visto con estudios electroencefalográficos que las personas con migraña tienen una fase REM de sueño más fragmentada, más retrasada y aumentada en duración. Esto indica que se produce una desregulación hipotalámica y del tallo cerebral. Además, un mal descanso continuado hace que el umbral para soportar estímulos dolorosos se reduce, se alteran los sistemas inhibitorios del dolor favoreciendo una cronificación de las migrañas.

    Insomnio y migrañaInsomnio y migraña

    Puedo tener migraña si duermo poco... ¿y también si duermo mucho?

    Mucha gente ve que si duerme más de lo normal se levanta con síntomas de migraña, mientras que otros ven que dormir menos también desencadena la migraña. Es decir, ambos extremos pueden provocar migrañas.

    Un ataque de migraña podría ser una forma del cuerpo para restablecer el balance delicado entre sueño y vigilia. Por ejemplo, si has dormido mucho el dolor de la migraña va a mantenerte despierto o si no has dormido mucho la migraña puede forzarte a tumbarte y e intentar dormir.

    Además, sabemos que el cerebro de una persona con migrañas lleva mal el cambio de rutinas por lo que si te despiertas a una hora determinada de lunes a viernes y lo cambias el fin de semana esto cambia la rutina y produce un ataque migrañoso. Al igual que si cambiamos el número de horas que dormimos cada noche. A su vez los cambios en el sueño producen cambios de rutina de dieta. Si sueles desayunar a las 8 am todos los días, pero otros retrasas esta hora, una bajada de azúcar o cafeína puede desencadenar un ataque. Beber mucha agua y desayunar al levantarte, hacerlo siempre a la misma hora puede ayudar a evitar migrañas matutinas.

    ¿Hay posiciones de sueño que pueden desencadenar migrañas?

    Las personas con problemas de cervicales o de hombros pueden desencadenar migrañas o incluso posturas algo raras para dormir pueden desencadenarlas. Las almohadas muy firmes o muy blandas pueden ser un problema.

    ¿Qué patología del sueño puede causar migraña?

    Se ha visto que las personas con migrañas/cefaleas son más propensas a tener de base una apnea del sueño.

    Las personas con apneas del sueño y mal descanso pueden tener más frecuentemente migrañas, aunque suele ser una cefalea matutina al despertar. Este dolor es algo distinto de la migraña, más opresivo, y sin sensibilidad a la luz o el ruido. Estas cefaleas se llaman cefaleas por apnea. Suele ser más una cefalea en ambos lados de la cabeza y el paciente refiere levantarse con la cabeza embotada. Suelen ir desapareciendo a lo largo de la mañana.

    El bruxismo también es una de las causas que frecuentemente da también dolor de cabeza al despertar.

    Si no puedo dormir por un ataque de migraña que debo hacer.

    Puede ser difícil dormirse si estás con una migraña sobre todo si el ataque es severo, pero si ayuda aplicar pautas de higiene del sueño y control de estímulos. Entre ellos destacamos algunos:

    • Tomar medicación antimigrañosa que nos haya prescrito el médico, intentando anticiparnos lo más posible al inicio del ataque.
    • Evitar estimulantes cono azúcar o cafeína
    • Elimina luz y sonidos del entorno, evita mirar pantallas.
    • Realizar ejercicios de relajación con respiración relajante.
    • Beber líquidos para no ir deshidratado a dormir
    • Dormir en una habitación oscura y silenciosa.
    • Tener una almohada y colchón cómodos.
    • Horarios fijo de acostarse y levantarse incluso el fin de semana
    • Aplicar la terapia cognitivo conductual del insomnio ha permitido disminuir los ataques de migraña en frecuencia e intensidad.

  • Cómo aprender a “Descatastrofizar” las consecuencias de un mal sueño

    En general tendemos muchas veces de manera inconsciente a "catastrofizar" eventos vitales; pensamos como consecuencia cierta y única que va a ocurrir lo peor de lo peor en situaciones cotidianas diversas que se nos plantean, tanto en el ámbito laboral, como personal, como respecto de algún problema de salud…

    ¡Y el Sueño no iba a ser menos! Cuando padecemos de un mal descanso que se va prolongando en el tiempo y no conseguimos revertir la situación en un tiempo corto empezamos a tener pensamientos catastróficos sobre las consecuencias que va a tener un mal descanso en nuestra vida y nuestra salud. Uno de los aspectos mas importantes a tratar en pacientes insomnes es este aspecto que forma parte de la terapia cognitivo conductual que se debe aplicar a los pacientes con trastorno de insomnio crónico. Igual de válido es también para cualquier problema de mal descanso de menor duración y que pueda generar preocupación o ansiedad al respecto.

    ¿A que llamamos catastrofizar? En el contexto del sueño es la tendencia a preocuparnos en exceso y de manera negativa sobre nuestro propio sueño, sobre esa dificultad para dormir y las consecuencias que eso puede tener en nuestra vida ya que generalmente pensamos en los escenarios más terribles o peores que pueden ocurrir por culpa del insomnio.

    DescatastrofizandoDescatastrofizando

    Para afrontar esta cuestión debemos saber primero algo muy importante que es lo que hace que esto ocurra: los pensamientos que surgen durante la noche si estamos despiertos suelen ser mucho mas negativos y poco realistas que los que tenemos habitualmente durante el día. Esto ocurre por lo siguiente: hay una área del cerebro que durante la noche presenta una menor actividad, estemos despiertos o dormidos durante esa noche, que es la que se ocupa de la racionalidad, es decir del razonamiento o la lógica. Es decir, si estamos despiertos durante la noche nuestra capacidad de pensar de forma lógica y racional esta como en stand by (conectado, pero en reposo). Esto es lo que hace que magnifiquemos un problema demasiado durante la noche sin darnos cuenta o que algo tome unos tintes más negativos en plena oscuridad.

    ¿Esto quiere decir que el problema del insomnio no sea como para tomarlo en serio? … Claro que es serio y el terapeuta tratará de ayudarle con muchos de los recursos que hay para combatirlo, pero la terapia cognitiva quiere que cambiemos esos pensamientos catastróficos y desproporcionados por otros mas racionales y menos negativos para que sean mas adaptativos, realistas y bajen los niveles de tensión y ansiedad evitando que el sueño sea el centro de nuestra atención o le achaquemos ser la causa única de todo lo que ocurre durante el día o en nuestra salud.

    Cómo controlamos la catastrofización:

    El ejercicio es muy sencillo y se realiza durante el día. La persona en cuestión usará para ello un bloc de notas y también una calculadora.

    Podemos aplicar estas pautas de manera autónoma, con la ayuda de un allegado o con un terapeuta del sueño.

    Un ejemplo de esto sería preguntarle a una persona con insomnio:

    ¿Qué pensamientos le pasan por la cabeza cuando se despierta por la noche?

    Seguramente nos contaría que tiene claro que se va a pasar la mayor parte de la noche despierto.

    ¿Qué consecuencias directas cree él que eso pueda tener al día siguiente? ¿Qué serían las peores cosas que le podría ocurrir al día siguiente?

    Quizá responda lo siguiente: Pues que no vaya a rendir en el trabajo… que estará fatigadísimo… que incluso podrían llegar a despedirle si no lo hace bien…que un despido con 55 años haría que igual ya no consiguiese otro trabajo…. Que la hipoteca ya no la podría pagar… que el banco podría quitarle la casa…etc.

    Otros podrían contestarnos que si no duermen podrían estrellarse luego por la mañana en el coche de camino al trabajo, adquirir una enfermedad muy grave, divorciarse….

    Bien pues en la lista de posibles consecuencias vamos a apuntar al lado de cada una el porcentaje de certeza que achacaríamos o pensaríamos durante la noche de que eso vaya a ocurrir. Por ejemplo: perder el trabajo: un 70% de certeza.

    A continuación, calculamos el tiempo que esa persona lleva con el insomnio. Por ejemplo 11 años. Que son 4.015 noches. Luego calculamos el número de noches de media que tiene el insomnio a la semana de promedio a la semana. Supongamos que lo padece como media 4 noches por semana, serian entonces 2.294 noches de insomnio en 11 años.

    Por tanto, si durante la noche tenemos la certeza de un 70% que una noche de insomnio podría provocarnos perder el trabajo… el cálculo sería el siguiente: 2.294 por 0,7 =1.606. Este número haría referencia a que ¡por culpa de 2.294 noches de insomnio habría perdido en estos últimos 11 años 1.606 veces su trabajo!

    Este ejercicio lo debemos hacer con cada una de las cosas o peores escenarios que hemos atribuido a nuestras noches de insomnio, como consecuencia directa.

    Después de obtener los resultados debemos repasar racionalmente todos los resultados y ver cuales realmente se han debido a las noches de insomnio o quizás a otros motivos que no estamos teniendo en cuenta porque estamos obsesionados con que un mal descanso tiene consecuencias terribles en nuestro día a día y que todo lo que es negativo u ocurre ese día se debe al mal descanso.

    Si el insomne del ejemplo hubiera perdido una vez el trabajo en esos 11 años y lo atribuyera a alguna de las 2.294 noches de insomnio la probabilidad de que esto volviera a ocurrir seria solo de un ¡0,0004%!

    Por lo cual nuestra conclusión durante el día, estando despiertos y con nuestra mayor capacidad de razonar es de una probabilidad de 0,0004% frente a un 70% que le atribuimos durante la noche a esta situación.

    La diferencia entre estas dos cifras, la nocturna y la diurna, nos da nuestro nivel de pensamiento catastrófico durante la noche.

    Por último, si te despiertas por la noche piensa en el porcentaje que habías calculado de día de la probabilidad de que ocurra una catástrofe por una noche de insomnio, e incluso de más de una noche. Son útiles en esos instantes los mantras tipo: " parece poco probable que quede despierto toda la noche", "es poco probable que pierda mi trabajo", " es poco probable que no rinda en el trabajo"… " todo esto lo veo más catastrófico porque es de noche"…." Seguro que en una semana entra tendré algunas noches mejores".

    Y un mantra que veo muy útil es el que siempre pronunciaba Escarlata O´Hara en la película Lo que el viento se llevó cada vez que se le planteaba un problema importante a resolver y que hace que la mente se distraiga y no le dé vueltas alrededor de algo que seguramente puede esperar a ser pensado al día siguiente o incluso quizás llegar a olvidarlo:

    "Bueno… ya lo pensaré mañana" o "Mañana será otro día".


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