Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 201823may
Cefalea, ¿qué hacer cuando todo falla?
Al tratar a los pacientes normalmente seguimos un orden lógico, basado en la evidencia científica, en la experiencia del terapeuta y en la tolerancia y preferencias del paciente. No siempre el camino es el mismo, pero hay una cierta línea lógica en la intensidad, dosis, potencia y penosidad o intervencionismo. Con ello intentamos resolver pequeños problemas con pequeñas soluciones y evitar "matar moscas a cañonazos". Los tratamientos de reserva suelen relacionarse con mayores secundarismos y, por ello, no se emplean en primera intención sino, cuando lo básico falla.
Juan Manuel, es un paciente de 52 años, en tratamiento por cefaleas desde hace años, actualmente su cefalea la define como mixta, más o menos habitual de tipo tensional que mejora con el descanso y empeora con la actividad y el estrés, con una referencia cervical y nucal en su localización inicial, pero que invade toda la calota craneal a lo largo del día.
Para ella utiliza paracetamol con codeína y clonacepan de forma habitual consiguiendo un control aceptable.
De otro lado, sufría ocasionalmente, episodios de migraña hemicraneal pulsátil, muy intensa, que si no trataba con triptanes de una forma precoz le incapacitaba severamente dejándole con náuseas, fotofobia y una sensación de incapacidad severa.
Cuando acudió a nuestra Unidad ya había sido evaluado por varios equipos acostumbrados al tratamiento de las cefaleas con un resultado más bien discreto.
Había recibido varios tipos de tratamientos con antidepresivos, fluoxetina, duloxetina, antiepilépticos: pregabalina y gabapentina, calcioantagonistas sin conseguir modificar el curso de la enfermedad. Le preguntamos si había recibido toxina botulínica y estaba ya citado para una segunda sesión después de una primera más bien poco eficaz.
Es decir, el paciente había sido tratado de una forma correcta siguiendo la ortodoxia médica con todas las armas terapéuticas de las que habitualmente hacemos uso. ¿Qué hacer?
¿Qué hacemos cuándo todo falla? ¿Cuándo ya ha probado todas las terapias habituales y no han sido eficaces?
Desde luego, no perder la calma, que no es fácil. Tanto el paciente como la inercia terapéutica abocan a la desesperación y al miedo al fracaso, pero como digo debemos no perder la calma. Una nueva reevaluación, una explicación concienzuda del plan terapéutico y sus escollos, y el reconocimiento de nuestros límites como médicos-humanos que somos y de los límites de nuestra medicina.
Cuando todo falla debemos agotar el Arsenal terapéutico, probamos bloqueos analgésicos de nervios occipitales, bloqueos cervicales, incluso acupuntura, sin resultado. Nos planteamos la colocación de estimulador eléctrico implantado subcutáneo para llegar al extremo distal de la vía terapéutica.
Programamos la cirugía y dejamos implantados los electrodos conectados aún estimulador en un bolsillo glúteo.
La necesidad de analgesia disminuyó radicalmente y la incidencia de episodios migrañosos de dos por semana pasó a una al mes o menos. El resultado excelente desde el punto de vista quirúrgico y analgésico no ha sido completo. Aunque la mejoría ha sido muy notable, no ha desaparecido el dolor ni la necesidad de medicación de rescate. Más aún, el paciente sigue necesitando cuidarse y mantener una disciplina en sus hábitos de trabajo y de vida. La estimulación eléctrica es una gran herramienta, pero no la lámpara maravillosa. Tiene sus límites, sus riesgos y como no, su coste económico. Por ello, se reserva como terapia de rescate cuando lo anterior falla.
Un tratamiento integral debe disponer de estas herramientas pero un equipo que se precie debe utilizarlas con sensatez en el momento adecuado.
21 comentarios - 201825abr
Capsaicina: una solución muy picante al dolor
Si el dolor crónico es un problema de muy complejo abordaje, el dolor neuropático lo es más aún. Cómo abordar la solución a un problema en el que es el mecanismo de detección el afectado; cuando son los circuitos de alarma los que están alterados haciendo la luz roja del cuadro de mandos imposible de apagar.
El dolor neuropático tiene una fisiopatología especialmente resistente a los tratamientos analgésicos convencionales, basados en la interacción sobre receptores de membrana que se interfieren con antagonistas específicos de membrana.
El dolor neuropático suele originarse en áreas más profundas y no responde a los analgésicos antiinflamatorios, ni tampoco a los opioides. Por ello empleamos otros fármacos. Fármacos que hacen más difícil la activación neuronal como los antiepilépticos o los antidepresivos. O que neutralizan los receptores de la sustancia P mediante un agotamiento de sus reservas. Esta es la forma de actuar de la capsaicina.
La capsaicina es una sustancia que se obtiene de un tipo de guindillas. Igual que todas las guindillas, inicialmente genera un efecto de irritación, de picor, de escozor, que, posteriormente, se acompaña de pérdida de sensibilidad de forma prolongada.
María es una mujer de 55 años intervenida de mastectomía total cuatro años atrás. Presentaba tras su intervención dolor neuropático con picor escozor y hormigueos en el área de la cicatriz de la reconstrucción mamaria. La amitriptilina, pregabalina, oxicodona empleadas mejoraban el dolor pero no consiguieron aliviarlo lo suficiente y comenzaron a generar secundarismos muy incómodos que limitaban seriamente su vida.
Pensamos en la capsaicina por su efecto local y escasos efectos sistémicos. La formación de la paciente, profesora de instituto, ayudó mucho para su adaptación al fármaco y sus inconvenientes. (Es necesario usarlo con guantes cuando se emplea como crema). El uso de crema mejoró su dolor pero no completamente, el dolor de menos intensidad no desapareció, pensamos en una dosis mayor como vía de actuación.
La nueva presentación al 8% planteaba una mejor alternativa (sujeta a uso hospitalario por la sobrecarga intensísima de dosis en el área específica, que hace necesario preparar la zona con anestesia local tópica, crema EMLA al menos una hora antes de la aplicación del parche en el área afecta).
El dolor suele mejorar de forma intensa y duradera (varios meses), sin duda compensa la penosidad y, probablemente, el coste económico y de atención hospitalaria de su utilización.
¿Quién dijo que las medicinas son solo productos químicos?
La medicina ancla sus orígenes en la experiencia de los humanos durante cientos de años, en la sabiduría de los chamanes que aprendieron a leer en la naturaleza los remedios a las enfermedades y padecimientos, a buscar en su medio ambiente, especialmente en las plantas y otros alimentos. Sin duda, la salud depende de nuestros hábitos de vida y muchos de ellos son los alimentos y su forma de emplearlos.
La alimentación forma parte de la terapia general como prevención y curación en muchas patologías. Pero los derivados de alimentos depurados mediante un proceso de refinado o síntesis no es desdeñable. La ciencia trabaja a favor de la humanidad y no podemos despreciar por artificiales, soluciones útiles, y muchas veces con un sustrato natural.
63 comentarios - 201822mar
Apuntes sobre el dolor en el niño
El dolor del niño sigue siendo una asignatura pendiente de nuestra medicina. Las razones las podemos encontrar en los aspectos culturales y en los programas de educación. La razón de este problema podría ser que pensamos que el dolor es una cuestión de adultos. Que los niños nacen, crecen y viven sin problemas y, por tanto, no sufren, ni van a sufrir el dolor en sus propios cuerpos. Nunca van a tener que padecer este problema.
Nada más lejos de la realidad. Si evaluamos la aparición del dolor en los niños nos sorprende la enorme prevalencia de dolor en la infancia.
Ya es doloroso el momento del parto, el primer "viaje de la vida"; y supone atravesar un estrecho lleno de dificultades y problemas pensado para otra utilidad y que con los empujones del útero exprime los pulmones de secreciones, pero también genera una presión, tracción y torsión que produce sin duda dolor (y, probablemente, claustrofobia).
El proceso normal de crecimiento, el estiramiento de los huesos mediante los cartílagos de crecimiento, el afloramiento de la dentadura, primero temporal y luego permanente en el primer año de vida y a lo largo de la infancia y adolescencia es otra fuente de dolor severo.
Las infecciones respiratorias, amigdalitis, otitis. Los mil y un traumatismos que la falta de equilibrio y el afán de exploración también son fuente de dolor. Incluso de dolor crónico, contemplado como aquel de más de tres meses de evolución.
Sin embargo, como me confesaba un colega dedicado a la pediatría, la dificultad radica en la formación que recibimos, no relacionamos dolor e infancia por más que veamos que el dolor, también aparece en esa edad de la vida. Me decía el Dr. Renato Cutrera, insigne colega italiano, que lo que sabían del tratamiento del dolor se resumía en una palabra: Paracetamol. Exageraba, casi todos los pediatras también conocen otra, Ibuprofeno. (Esto es una broma, pero no completamente desorientada)
La utilización de analgésicos mayores en el tratamiento del dolor infantil, incluso severo, es muy reducida debido a los mismos miedos que se arrastran en los adultos, la depresión respiratoria, la adicción, la incompleta capacidad metabólica, la tolerancia, hacen evitar, de una forma muchas veces inconsciente, el uso de analgesia de suficiente potencia.
Algunos apuntes clave, pueden ayudarnos a encontrar la pista de la resolución del problema.
El dolor es una realidad y no se debe negar o minimizar, ya que el dolor es un elemento de diagnóstico de muchas patologías, tampoco es necesario mantener sin tratamiento durante todo el proceso diagnóstico con la excusa de evitar malas interpretaciones.
El tratamiento se debe acomodar a las características físicas del paciente, El Niño tiene unas diferencias de metabolismo, de fármaco cinética y farmacodinamia en muchas sustancias que precisan un conocimiento específico.
Debe calcularse siempre las dosis en función del peso corporal, evitando la generalización de dosis infantiles preconfiguradas, o comprimidos llamados "pediátricos" que pueden acarrear dosis inadecuadas.
La dosificación de los analgésicos, como todos los medicamentos, debe hacerse con una prescripción horaria (como dicen los anglosajones "around the clock, ATC"), evitando el uso a demanda, que suele minusvalorar las necesidades y restar eficacia.
Siempre, debemos disponer de un plan B, esto es, una analgesia de rescate para completar picos de dolor más intenso ocasional, o pérdidas de eficacia por otros factores.
Si el dolor se presenta en los primeros momentos de la vida el diagnóstico solo podremos hacerlo con nuestra propia capacidad diagnóstica y con los signos externos de dolor, llanto, gritos inquietud, taquicardia.
Niños mayores de tres años ya interpretan escalas de colores o termómetros del dolor, incluso una escala como la de Campbell.
A partir de los siete años, se puede emplear la escala visual-analógica igual que en los adultos.
Mejorar el entorno terapéutico haciendo los centros asistenciales amigables y sus trabajadores, elementos activos de la lucha contra el miedo, la ansiedad y el dolor mejora claramente la respuesta en el corto y en el largo plazo de los niños frente al dolor.
En resumen, la consideración del problema, su reconocimiento y atención es el primer paso, los siguientes los daremos de la mano de la experiencia y del rigor científico. Si insistimos mucho desde este blog en los aspectos humanos del dolor, en el caso de los niños en mandatorio un esfuerzo mayor de humanidad y de cariño a los más débiles.
0 comentarios - 201828feb
Bloqueo del ganglio impar
El sistema nervioso está constituido por una intrincada red de diversos tipos de fibras que interrelacionan entre sí. Esta es una de las razones por las que el tratamiento del dolor resulta, en ocasiones extremadamente complejo. Son muchos los receptores, los neurotransmisores: activadores e inhibidores, las fibras: aferentes y eferentes, las interneuronas, los ganglios raquídeos, sustancia gris, núcleos talámicos, ínsula, amígdala, corteza cerebral.
Por si esto es poco, existe un sistema nervioso, que regula los procesos automáticos relacionados con las respuestas reflejas, el ritmo intestinal, los órganos secretores y la vascularización, es el sistema nervioso autónomo.
Este sistema está constituido por dos redes complementarias el simpático y parasimpático que regulan de forma solidaria muchas de nuestras funciones internas, como si de un yin y yang se tratara.
El ritmo del corazón, la secreción gástrica, la sudoración o el rubor responden a estos sistemas en muchos casos de forma automática y en muchos otros modulado por comportamientos aprendidos consciente o inconscientemente (como los famosos perros de Paulov).
No tenemos un control consciente de estos sistemas (aunque personas entrenadas y algunas culturas como los Yoguis son capaces de hacerlo) y por tanto, nos convertimos en esclavos de nuestras pulsiones. ¡Que decepción!, el homo sapiens capaz de llegar "hasta el infinito y mas allá" se ruboriza, suda, le sube la tensión o la frecuencia cardiaca cuando"Lolita, su jefe o el pato Donald" le mira bien o mal. Pero, no debe ser motivo de tristeza, hay esperanza, otros pueden controlar esas situaciones con entrenamiento, y si no, los simpaticolíticos, vagolíticos y demás fármacos reguladores, nos pueden ayudar.
Muchas veces lo difícil es detectar esa anomalía, esa hiperfunción inadecuada o incómoda para esta vida nuestra, social y políticamente correcta. A veces, esa hiperfunción localizada, es la responsable de la perpetuación de dolor en algunas zonas del organismo y responde a bloqueos selectivos de los centros que gobiernan esa función.
Nuestra paciente María de 60 años, maestra de profesión (un homenaje desde aquí a este abnegado colectivo, responsable de todos nuestros éxitos y nunca bien ponderado, ni remunerado) acudió por presentar dolor abdominal, inguinal, glúteo,… de varios meses de evolución. Comenzó de forma silente y progresiva haciéndose casi insoportable. Le impedía estar de pie, caminar, estar sentada. Le dificultaba la micción, la deposición y desde luego mantener relaciones. No mejoraba con el decúbito, ni con los cambios posturales.
La paciente lo refería como una sensación eléctrica como una presión en el periné que se incrementaba cuando mantenía una postura y aflojaba al cambiar haciendo necesario cambiar continuamente de postura. El tratamiento inicial con AINES y tramadol mejoró en algo la sensación, pero precisó asociar amitriptilina para asegurar al menos algo de descanso nocturno.
Tras una nueva revisión, y al insistir en el interrogatorio la paciente recordó una caída casual de nalgas en su trabajo, sentada sobre la tarima del aula. No fue una caída muy fuerte y apenas le dió importancia. Optamos entonces por un bloqueo del ganglio impar que produjo un alivio casi completo a los pocos minutos y casi definitivo a lo largo de las siguientes semanas. Lo que nos permitió disminuir la medicación hasta suprimirla. Por una vez, conseguimos la cura de una paciente, o resolver casi todo su problema de dolor. Como diría mi amigo el Dr. Santiago Uña: "una pequeña línea de luz entre dos abismos de oscuridad."
4 comentarios - 201823ene
Codo de tenista
Denominamos epicondilitis lateral o epicondilitis a secas a un cuadro de dolor en la parte lateral del codo, en la articulación entre húmero y radio. La causa es el microtraumatismo repetido y continuado sobre los tendones de los músculos, radial externo y cubital posterior.
La fisiopatología del codo de tenista se debe inicialmente a microdesgarros en el origen de ambos músculos. Esto conlleva una inflamación secundaria y dolor que pueden cronificarse por un sobreuso continuado o una sobrecarga de los extensores del antebrazo. La bursitis y artritis traumática también contribuyen a la perpetuación del cuadro.
El codo de tenista aparece en pacientes que realizan actividades repetitivas que implican la acción de agarre, como los políticos al dar la mano repetidas veces (quien lo diría), o giros de muñeca con esfuerzos angulares considerables, como los de los motoristas al acelerar o los heladeros al hacer las bolas de helado de forma repetitiva.
Los tenistas lo desarrollan por dos mecanismos diferentes: la tensión del agarre como consecuencia del uso de una raqueta demasiado pesada y la realización del revés con el hombro y el codo adelantados en vez de mantener ambas articulaciones en paralelo a la línea de separación del campo. Desde luego otros deportes de raqueta como pádel, bádminton, squash,… pueden desarrollar esta patología.
El dolor se localiza en la región del cóndilo externo, es constante y aumenta con la contracción activa de la muñeca. Los pacientes muestran una gran incapacidad para coger objetos pesados como una pala, o ligeros como una simple taza. Suele asociarse una alteración del descanso nocturno, al no encontrar posición de descanso..
En la exploración, encontramos dolor a la movilización y palpación de los músculos extensores a nivel del epicóndilo o justo por debajo del mismo. En muchos casos, se evidencia de engrosamiento de los tendones de los extensores afectados. La fuerza de prensión está claramente disminuida.
La prueba del codo de tenista, consistente en la estabilización del antebrazo mientras se pide al paciente que cierre el puño y extienda la muñeca activamente. A continuación, se flexiona bruscamente la muñeca produciéndose un dolor agudo, y localizado en el epicóndilo.
No debemos confundirlo con el síndrome del túnel del radio cuya irradiación a la exploración se produce distal al codo, mientras que en el codo de tenista se localiza en epicóndilo.
La radiculopatía cervical C6-C7 también puede remedar alguno de los síntomas pero la EMG puede aclarar el diagnostico. La radiología o la RMN nos permiten descartar posibles alteraciones óseas o tendinosas encubiertas.
Paciente de 58 años mujer, conocida de nuestra unidad por haberla tratado por patología lumbar. Acude por un cuadro de dolor en el codo catalogado de epicondilitis. Como es habitual afectaba al miembro dominante.
La exploración era absolutamente demostrativa y la paciente refería la imposibilidad siquiera de lavarse los dientes con esa mano. Al preguntar por la vida que llevaba, deportes que practicaba etc. No practica deportes de raqueta, ni conduce motos (y desde luego no se dedica a la política) pero sí realiza el deporte de transportar la compra en dos bolsas iguales que luego en casa coloca en la encimera para redistribuir en las alacenas. Concluimos que esta podía ser la causa.
La rehabilitación que ya había realizado consiguió una gran mejoría pero un dolor permanecía en los puntos de inserción tendinosa resistente al tratamiento rehabilitador y los AINES.
Optamos por aplicar radiofrecuencia pulsada durante tres minutos. Con una única sesión mejoró muy significatiovamente pudiendo comenzar a recuperar, lentamente su forma de vida.
Aconsejamos insistir en los ejercicios de estiramiento y tonificación aprendidos, en evitar sobreesfuerzos a un solo brazo en el deporte (o en las otras actividades comentadas) y en seguir la sabiduría oriental. Dice un aforismo tradicional chino: " La puerta que se abre y se cierra, no se oxida", mantener la actividad de forma constante ayuda a preservar la salud.
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