Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 201810dic
La morfina
Uno de los fármacos más difundidos en el tratamiento del dolor y de los más agradecidos es la morfina.
Aislada como sustancia independiente por Sertürner en 1806 del jugo de las amapolas reales papaver somniferum, ya era conocido y empleado en el lejano oriente, en Mesopotamia y en Egipto para aliviar el dolor y posteriormente como sustancia alucinógena.
Su control dio lugar a las guerras del opio en el siglo XIX entre la China Imperial y las potencias occidentales en pleno proceso de expansión colonial en el Sudeste asiático.
Su uso recreativo sobrepasó el terapéutico implicando no solo a las clases refinadas en occidente como elemento de distinción cultural, sino a amplios sectores de la población en oriente.
Y hasta dió lugar a algunos singulares documentos científicos describiendo el cuadro de la adicción a la morfina, el morfinismo.
La morfina constituye solo el 15% del jugo de la amapola aunque el resto es una mezcla de otros alcaloides relacionados como la noscapina, tebaína, codeína, papaverina, etc.
Su uso en clínica comenzó en el siglo XIX aunque no fue hasta el siglo XX y como suele suceder relacionado con los grandes conflictos bélicos como alcanzó su verdadera eficacia.
Hoy en día sigue siendo el estándar con el que se compara la potencia de otros analgésicos y medicación de primera elección o de rescate en multitud de cuadros dolorosos por su eficacia, tolerabilidad, facilidad de uso, profusión de presentaciones y de vías de administración y, como no, por su escaso coste.
Tal es así, que los niveles de consumo se emplean como criterio de calidad en la atención de los pacientes y de evolución y progreso de los sistemas de salud, a más consumo mayor desarrollo.
Y a pesar de todo, una gran parte de los profesionales de la salud, y probablemente por su influencia, una gran parte de la población rechaza su utilización.
¿Cuál es la razón para que los pacientes con dolor y los profesionales dedicados a su tratamiento rechacen usar semejante aliado?
Podríamos encontrar varias causas.
El miedo a la depresión respiratoria, la morfina la produce a altas dosis, tan altas que es difícil producirla a dosis clínicas con un mínimo de atención a los pacientes. Y muy difícil con los preparados de liberación sostenida.
El miedo a la adicción, en el inconsciente colectivo flotan las imágenes de los adictos, de los colgados, de los enganchados a las drogas, la morfina genera en un uso continuado un mecanismo de acostumbramiento que produce disconfort cuando se cesa en su uso, un síndrome de abstinencia relacionado con la generación de nuevos receptores cuando se saturan los disponibles con opioides, dando lugar a un número mayor para compensar el efecto de ocupación de estos receptores de los opiodes exógenos.
Desde luego, es un efecto posible, pero relacionado con un uso habitual, prolongado en el tiempo y probablemente descontrolado. En todo caso, no diferente al de otros medicamentos como los esteroides, antidepresivos o antiepilépticos y que debe contar como elemento coadyuvante con una personalidad pro-adictógena.
El miedo a otros efectos secundarios como mareo, naúseas, estreñimiento, que también se relacionan con otras sustancias y hábitos de vida.
No es un medicamento inocuo, pero sí un excelente aliado contra el dolor, especialmente en el medio sanitario y hospitalario. Por eso resulta difícil entender su rechazo, incluso institucional en algunos contextos de atención, especialmente de dolor agudo.
La morfina, tiene un halo de riesgo romántico que hoy podemos dar por superado y creo que puede y debe seguir jugando un papel protagonista en el tratamiento del dolor, aunque con el control riguroso que aplicamos a todos los medicamentos.
El miedo no puede dictar nuestros actos, paraliza nuestros actos y nuestra inteligencia, una adecuada formación sobre sus efectos y defectos dirigida a profesionales y pacientes mejoraría ese miedo y permitiría su uso cuando la indicación lo aconseje a las dosis y por la vía más adecuada.
0 comentarios - 201816nov
Dolor irruptivo
El concepto de dolor irruptivo ha sido acuñado hace relativamente poco para nombrar a un cuadro de dolor que aparece en pacientes con patología dolorosa crónica, generalmente oncológica, que aparece súbitamente y de una duración relativamente corta. Estos cuadros suelen ser de una intensidad muy notable haciendo a los pacientes, insoportable su presencia pese a estar recibiendo tratamiento adecuado para su dolor basal.
El dolor está controlado pero se desboca solo en determinados momentos. La complejidad de este tipo de dolor radica en su impredictibilidad, su gran intensidad y su relativa corta duración.
La utilización de analgésicos de rescate, sea AINES u opioides ha topado en el tratamiento ambulatorio con la ineficacia por insuficiente de los AINES y por lenta instauración de la analgesia de los opioides orales como la morfina en comprimidos de liberación inmediata o la solución oral.
Para solventar este problema surgieron las presentaciones analgésicas opioides de absorción transmucosa. Su absorción evitando el primer paso hepático supuso una revolución en la eficacia y sobre todo en la rapidez de absorción. El fentanilo es sin duda, el fármaco adecuado para este fin por su perfil farmacológico, su rápida absorción, corto periodo de aparición de acción (onset) y relativamente corta duración de acción.
A los comprimidos sostenidos en un soporte, siguieron los comprimidos sublinguales y las tabletas dispersables en mucosa. Los últimos avances han sido: la aparición de los aerosoles de absorción en mucosa nasal, sin duda una excelente solución que solventa los problemas relacionados con la mucosa oral o la aparición de caries producidas por el excipiente (sacarosa) y los nuevos dispensadores de comprimidos sublinguales de sufentanilo que ya están en uso para pacientes ingresados y en indicación postoperatoria (Zalviso®)
Pese a un armamentarum tan sofisticado, el dolor irruptivo sigue siendo una asignatura pendiente por lo imprevisible de muchos picos de dolor, tanto en frecuencia como en intensidad y por la complejidad de muchos cuadros dolorosos con componentes nociceptivos y neuropáticos. Sea como fuere el dolor irruptivo precisa necesariamente, un tratamiento adecuado del cuadro de base, generalmente con analgesia multimodal.
Nuestro paciente, Faustino es un hombre de 66 años diagnosticado de un tumor de pulmón hace varios años. Ha sido tratado con cirugía y quimioterapia. Sin embargo, el tumor desarrolló metástasis óseas a nivel del MSD especialmente en la cabeza del húmero, que daban un cuadro doloroso intenso y continuo, especialmente a la movilización. La utilización de fentanilo transdérmico y pregabalina, mejoró el cuadro pero no hizo desaparecer el dolor, especialmente en determinados momentos del día.
La radioterapia mejoró temporalmente el cuadro general pero no hizo desaparecer el cuadro, por lo que comenzamos con fentanilo transmucoso 400 cada 6h según necesidad. El paciente comenzó a utilizarlo con mucha prevención y dificultades para comprender la mejor manera de obtener su efecto (su aplicación con un ligero masaje sobre la mucosa gingival) evitando usarlo como un "chupa-chup" pese a ser este el nombre por el que muchos pacientes y médicos ha conocido a los comprimidos con soporte.
El paciente aprendió a usarlos y mantuvo a raya el dolor controlando en muchos casos el uso de una dosis menor a la total del comprimido.
Desde luego, los pacientes saben mucho más que los médicos de dolor, especialmente del suyo propio y, desde luego, con una formación adecuada pueden gobernar el tratamiento dentro de una pauta flexible.
0 comentarios - 201816oct
Dolor y Alzheimer
La noticia de la muerte del expresidente Adolfo Suarez, un político de talla universal y un hombre de un talante ejemplar, artífice con su labor de lo que se denominó como transición y que ha sido ejemplo para muchas naciones y motivo de estudio por todo tipo de investigadores e institutos universitarios, causó un gran dolor al conjunto de la ciudadanía del último al primero.
Conocimos que sus últimos momentos fueron serenos y en compañía de los suyos, un entorno íntimo con un soporte sanitario y social ejemplar. Adolfo Suarez como muchos otros en España, estaba diagnosticado de Alzheimer y aunque esta no sea una enfermedad mortal si pareció influir de forma relevante en el curso de los acontecimientos. La duda que aquel ser humano con Alzheimer nos planteó, y nos plantea para otros, es una más universal. ¿Cómo es el dolor de las personas con Alzheimer?
Sabemos que es una enfermedad producida por el deterioro cognitivo debido a la acumulación de una especie de basura cerebral, que lleva a una alteración no solo de la memoria, sino del reconocimiento completo de gran parte de la experiencia de esos pacientes, que primero son como niños pequeños con respuestas muy básicas y comportamientos estereotipados frente a los problemas, luego se descontrolan y pierden su capacidad de orientación y, por último, pierden la conciencia de sí mismos.
El Alzheimer ataca a lo más central del ser humano, a la propia conciencia de sí mismo, y convierte el dolor en una experiencia sensorial más como el frio, la luz o el olor a flores. A diferencia de otras percepciones el dolor requiere una elaboración intelectual, emocional, social, en suma un paso por el tamiz de la conciencia. ¿Qué es el dolor sin conciencia? Una simple nocicepción. Esa es la gran diferencia de los seres humanos frente a otros animales, la elaboración mental sobre la causa, consecuencia, perspectivas, etc. derivadas de la nocicepción y el comportamiento complejo y no sujeto a automatismos reflejos o instintivos.
Entonces, ¿sería la propia conciencia la que otorgaría la condición de seres humanos y quienes no la tuvieran no lo serían? Esta es una pregunta llena de espinas éticas, probablemente, la condición humana depende de una conciencia individual, pero también de una conciencia colectiva, social, los seres humanos lo somos porque los otros seres humanos nos reconocemos como tales y nos atribuimos todos los beneficios y responsabilidades de tal condición.
Alguna vez he reflexionado en voz alta sobre donde reside la mismidad del ser humano. Cuando a una persona se le amputa un miembro, el resultado es la persona más el miembro amputado, igual sucede si repetimos la operación, o si le quitamos el bazo, o los riñones, el hígado, los pulmones incluso el lóbulo frontal del cerebro. Cuando una persona pierde la capacidad cerebral y tiene nula respuesta electroencefalográfica hablamos de la persona en pasado, entendiendo que aquellos órganos son la persona y que merecen por tanto el respeto debido.
La muerte en vida del Alzheimer y de otras demencias, casi siempre producen mucho más dolor en las personas que compartieron la vida con el enfermo, aquellos a los que les miran cada día como a un extraño, que se afanan en cuidarles cuando muchas veces ellos lo rechazan e incluso se rebelan. El dolor del Alzheimer muchas veces es de la impotencia para comprender una enfermedad que borra la identidad y la historia en común con los seres queridos, transmutados en una especie de zombies muy difíciles de controlar.
Estas y otras enfermedades necesitan de una atención que, muchas veces se hace casi imposible para los cónyuges, personas mayores, con pensiones más que ajustadas y con una escaso apoyo por parte de las autoridades. Aquellos que disponen de recursos pueden afrontar una atención personalizada y un entorno seguro, y de afecto. Los que no, están abocados a la desesperación y el dolor.
Sí, el Alzheimer produce mucho dolor, dolor de esposos, de hijos, de amigos, dolor de falta de atención. Esperamos que traer al primer plano de la actualidad a enfermos tan ilustres ayude a mejorar la conciencia social de todos.
1 comentario - 201811sep
Dolor y cronicidad
Cuando hablamos de dolor crónico, muchas veces no somos conscientes de cómo las definiciones y sus enunciados pueden limitar la realidad por mor de un ajuste semántico y dejar fuera algunos aspectos esenciales de lo que se presenta en la clínica.
La distribución de la patología, para facilitar su estudio y su tratamiento por diferentes especialistas, ha profundizado en su conocimiento específico pero muchas veces la gran proximidad a una patología, impide ver con suficiente distancia el problema en conjunto.
El término crónico, proviene de Cronos el dios del tiempo de la mitología griega, hijo de Urano (el Cielo) y de Gea (la Tierra) y padre de Zeus, Poseidón y Hades que le deportaron al exilio en el inframundo. Por eso la tradición latina al transferir la mitología representa a Saturno (Cronos) devorando a sus hijos para evitar que le traicionen.
El tiempo prolongado, la persistencia de una sintomatología después de desaparecer la causa o una duración de más de seis meses transforman en crónica la patología, convirtiéndola en una auténtica enfermedad en si misma (aunque hay muchas patologías como la artrosis se pueden considerar crónicas desde el momento de su aparición).
Lo que a veces no se tiene en cuenta es el alcance socio-sanitario del problema.
Por ejemplo, tres de cada cuatro pacientes que acuden a urgencias lo hacen por reagudización de un problema crónico, la mitad de la población padece una enfermedad crónica y casi un 70% de los mayores de 65 años padece tres o más patologías de este tipo.
Con el horizonte del envejecimiento progresivo de la población y de la presencia de patologías concomitantes en casi todos nuestros pacientes debemos, todos, contribuir a estrategias globales de afrontamiento de las patologías crónicas que nos permitan a los mayores de hoy (y a los que seremos mañana, mantener un sistema de salud de calidad y sostenible desde el punto de vista de los recursos).
Tanto los organismos internacionales como la OMS como el Ministerio de Sanidad español y las Comunidades Autónomas han desarrollado programas de atención a los pacientes crónicos con estructuras muy semejantes, resumidas a grandes rasgos en la priorización de la prevención, de la promoción de la salud, educación y formación de terapeutas y pacientes, dotando de un mayor protagonismo al paciente no solo como beneficiario de atención sino como verdadero motor de su propia salud con estrategias de autocuidado y programas de colaboración de pacientes expertos, sino también como elemento decisorio de las políticas de atención sanitaria.
El desarrollo de la historia clínica centralizada y la receta electrónica, la ampliación de los centros de día y de subagudos, y la inclusión de un programa amplio de atención social, ocio, cultura, deporte,… completan un plan muy atractivo que esperemos por el bien de todos se vaya cumpliendo en todos sus términos en el futuro.
La salud es un bien común y también individual, todos y cada uno debemos cumplir nuestra parte del esfuerzo y exigir a los demás que hagan lo propio. Lo que hoy parece problema de otros, mañana será nuestro propio problema.
0 comentarios - 201827jun
Dolor desde una perspectiva de género
Desde este y otros foros, venimos insistiendo en la importancia de prestar atención al dolor como enfermedad, de la falta de selectividad que tiene esta patología entre sus víctimas, igualando a ricos y pobres jóvenes y viejos, norteños y sureños, hombres y mujeres.
Sin embargo, un hecho constatado entre los que nos dedicamos al tratamiento del dolor es la manera de quejarse del dolor suele ser diferente en hombres y mujeres. La diferente presencia masculina y femenina en nuestras consultas, de hecho, una enorme mayoría son mujeres.
Más aun, la respuesta a medicamentos y la tolerancia a los mismos suele ser peor en mujeres, que refieren efectos secundarios de forma más precoz, toleran peor las subidas de dosis y con respuestas clínicas mas floridas de mareo, nausea, estreñimiento, cinetosis, pirosis, prurito, etc…
¿Qué cabría decir, de los animales de experimentación empleados para las primeras fases de los estudios experimentales? La mayor parte se realizan en animales macho, por una mayor estabilidad en su comportamiento (no sujeto a los vaivenes de los ciclos hormonales).
Entonces, ¿cuál es la explicación a esta diferente presentación, somos de Venus unas y de Marte otros?, ¿la educación sexista más o menos velada de nuestras sociedades con diferente rol tradicional para uno y otro sexo influye? ¿Es nuestro sistema sanitario sexista y favorece este comportamiento?
Como suele suceder con los problemas complejos la respuesta suele ser múltiple y sujeta a muchas variables, que podemos agrupar en varias categorías:
Genéticas, que pueden matizar el desarrollo de la fisiología del dolor por la activación o no de genes en el cromosoma X o su presencia en el cromosoma Y descritas por Gioiosa et al en ratones en 2008.
Socioculturales, como hemos comentado relacionando comportamiento y estatus social y la diferente asignación de papeles de cada género y las diferentes expectativas.
Neuroquímica, relacionada con la presencia de receptores específicos para adenosina, cannabinoides, protein-kinasas, receptores NMDA, receptores Toll-Like, expresión de cytokinas, temas aun controvertidos por lo delicado de su investigación.
Hormonal, las hormonas sexuales andrógenos, estrógenos y progestágenos juegan un papel en la modulación del dolor y en la consolidación de estructuras que pueden acarrear dolor como el aparato locomotor
Psicológicas, debidas a las diferencias en la estrategia de afrontamiento de los procesos patológicos, la ansiedad, el catastrofismo, el miedo o la auto-eficacia en el control del dolor percibido, se distribuyen de diferente manera.
La exposición a dolor, relacionada con la experiencia vivida, deporte, traumatismos, parto y la educación en la experiencia de dolor en el entorno familiar también entroncaría en las explicaciones anteriores.
La diferencia entre géneros, es un hecho, pero no debe ser una barrera. El camino a seguir debe ser la investigación de los procesos bioquímicos implicados, la mejora en la educación igualitaria libre de prejuicios y de corsés ideológicos. La investigación basada en la evidencia y por último, la empatía, bonito concepto, aprender a ponerse en el lugar del otro. Es un concepto multidimensional que permite la comunicación de experiencias entre seres inteligentes y sensibles.
Los pacientes necesitan como tratamiento un traje a medida y ese traje, además de probárselo para poder ajustarlo en el diseño, puede necesitar retoques si el paciente engorda adelgaza, o es verano, o invierno. El tratamiento debe adaptarse al devenir de los acontecimientos.
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