Cefalea

Al tratar a los pacientes normalmente seguimos un orden lógico, basado en la evidencia científica, en la experiencia del terapeuta y en la tolerancia y preferencias del paciente. No siempre el camino es el mismo, pero hay una cierta línea lógica en la intensidad, dosis, potencia y penosidad o intervencionismo. Con ello intentamos resolver pequeños problemas con pequeñas soluciones y evitar "matar moscas a cañonazos". Los tratamientos de reserva suelen relacionarse con mayores secundarismos y, por ello, no se emplean en primera intención sino, cuando lo básico falla.

Juan Manuel, es un paciente de 52 años, en tratamiento por cefaleas desde hace años, actualmente su cefalea la define como mixta, más o menos habitual de tipo tensional que mejora con el descanso y empeora con la actividad y el estrés, con una referencia cervical y nucal en su localización inicial, pero que invade toda la calota craneal a lo largo del día.

Para ella utiliza paracetamol con codeína y clonacepan de forma habitual consiguiendo un control aceptable.

De otro lado, sufría ocasionalmente, episodios de migraña hemicraneal pulsátil, muy intensa, que si no trataba con triptanes de una forma precoz le incapacitaba severamente dejándole con náuseas, fotofobia y una sensación de incapacidad severa.

Cuando acudió a nuestra Unidad ya había sido evaluado por varios equipos acostumbrados al tratamiento de las cefaleas con un resultado más bien discreto.

Había recibido varios tipos de tratamientos con antidepresivos, fluoxetina, duloxetina, antiepilépticos: pregabalina y gabapentina, calcioantagonistas sin conseguir modificar el curso de la enfermedad. Le preguntamos si había recibido toxina botulínica y estaba ya citado para una segunda sesión después de una primera más bien poco eficaz.

Es decir, el paciente había sido tratado de una forma correcta siguiendo la ortodoxia médica con todas las armas terapéuticas de las que habitualmente hacemos uso. ¿Qué hacer?

¿Qué hacemos cuándo todo falla? ¿Cuándo ya ha probado todas las terapias habituales y no han sido eficaces?

Desde luego, no perder la calma, que no es fácil. Tanto el paciente como la inercia terapéutica abocan a la desesperación y al miedo al fracaso, pero como digo debemos no perder la calma. Una nueva reevaluación, una explicación concienzuda del plan terapéutico y sus escollos, y el reconocimiento de nuestros límites como médicos-humanos que somos y de los límites de nuestra medicina.

Cefalea

Cefalea

Cuando todo falla debemos agotar el Arsenal terapéutico, probamos bloqueos analgésicos de nervios occipitales, bloqueos cervicales, incluso acupuntura, sin resultado. Nos planteamos la colocación de estimulador eléctrico implantado subcutáneo para llegar al extremo distal de la vía terapéutica.

Programamos la cirugía y dejamos implantados los electrodos conectados aún estimulador en un bolsillo glúteo.

Cefalea

Cefalea

La necesidad de analgesia disminuyó radicalmente y la incidencia de episodios migrañosos de dos por semana pasó a una al mes o menos. El resultado excelente desde el punto de vista quirúrgico y analgésico no ha sido completo. Aunque la mejoría ha sido muy notable, no ha desaparecido el dolor ni la necesidad de medicación de rescate. Más aún, el paciente sigue necesitando cuidarse y mantener una disciplina en sus hábitos de trabajo y de vida. La estimulación eléctrica es una gran herramienta, pero no la lámpara maravillosa. Tiene sus límites, sus riesgos y como no, su coste económico. Por ello, se reserva como terapia de rescate cuando lo anterior falla.

Un tratamiento integral debe disponer de estas herramientas pero un equipo que se precie debe utilizarlas con sensatez en el momento adecuado.

El dolor del niño sigue siendo una asignatura pendiente de nuestra medicina. Las razones las podemos encontrar en los aspectos culturales y en los programas de educación. La razón de este problema podría ser que pensamos que el dolor es una cuestión de adultos. Que los niños nacen, crecen y viven sin problemas y, por tanto, no sufren, ni van a sufrir el dolor en sus propios cuerpos. Nunca van a tener que padecer este problema.

Nada más lejos de la realidad. Si evaluamos la aparición del dolor en los niños nos sorprende la enorme prevalencia de dolor en la infancia.

Apuntes sobre el dolor en el niño

Ya es doloroso el momento del parto, el primer "viaje de la vida"; y supone atravesar un estrecho lleno de dificultades y problemas pensado para otra utilidad y que con los empujones del útero exprime los pulmones de secreciones, pero también genera una presión, tracción y torsión que produce sin duda dolor (y, probablemente, claustrofobia).

El proceso normal de crecimiento, el estiramiento de los huesos mediante los cartílagos de crecimiento, el afloramiento de la dentadura, primero temporal y luego permanente en el primer año de vida y a lo largo de la infancia y adolescencia es otra fuente de dolor severo.

Las infecciones respiratorias, amigdalitis, otitis. Los mil y un traumatismos que la falta de equilibrio y el afán de exploración también son fuente de dolor. Incluso de dolor crónico, contemplado como aquel de más de tres meses de evolución.

Sin embargo, como me confesaba un colega dedicado a la pediatría, la dificultad radica en la formación que recibimos, no relacionamos dolor e infancia por más que veamos que el dolor, también aparece en esa edad de la vida. Me decía el Dr. Renato Cutrera, insigne colega italiano, que lo que sabían del tratamiento del dolor se resumía en una palabra: Paracetamol. Exageraba, casi todos los pediatras también conocen otra, Ibuprofeno. (Esto es una broma, pero no completamente desorientada)

La utilización de analgésicos mayores en el tratamiento del dolor infantil, incluso severo, es muy reducida debido a los mismos miedos que se arrastran en los adultos, la depresión respiratoria, la adicción, la incompleta capacidad metabólica, la tolerancia, hacen evitar, de una forma muchas veces inconsciente, el uso de analgesia de suficiente potencia.

Algunos apuntes clave, pueden ayudarnos a encontrar la pista de la resolución del problema.

El dolor es una realidad y no se debe negar o minimizar, ya que el dolor es un elemento de diagnóstico de muchas patologías, tampoco es necesario mantener sin tratamiento durante todo el proceso diagnóstico con la excusa de evitar malas interpretaciones.

El tratamiento se debe acomodar a las características físicas del paciente, El Niño tiene unas diferencias de metabolismo, de fármaco cinética y farmacodinamia en muchas sustancias que precisan un conocimiento específico.

Debe calcularse siempre las dosis en función del peso corporal, evitando la generalización de dosis infantiles preconfiguradas, o comprimidos llamados "pediátricos" que pueden acarrear dosis inadecuadas.

La dosificación de los analgésicos, como todos los medicamentos, debe hacerse con una prescripción horaria (como dicen los anglosajones "around the clock, ATC"), evitando el uso a demanda, que suele minusvalorar las necesidades y restar eficacia.

Siempre, debemos disponer de un plan B, esto es, una analgesia de rescate para completar picos de dolor más intenso ocasional, o pérdidas de eficacia por otros factores.

Si el dolor se presenta en los primeros momentos de la vida el diagnóstico solo podremos hacerlo con nuestra propia capacidad diagnóstica y con los signos externos de dolor, llanto, gritos inquietud, taquicardia.

Apuntes sobre el dolor en el niño

Niños mayores de tres años ya interpretan escalas de colores o termómetros del dolor, incluso una escala como la de Campbell.

A partir de los siete años, se puede emplear la escala visual-analógica igual que en los adultos.

Apuntes sobre el dolor en el niño

Mejorar el entorno terapéutico haciendo los centros asistenciales amigables y sus trabajadores, elementos activos de la lucha contra el miedo, la ansiedad y el dolor mejora claramente la respuesta en el corto y en el largo plazo de los niños frente al dolor.

En resumen, la consideración del problema, su reconocimiento y atención es el primer paso, los siguientes los daremos de la mano de la experiencia y del rigor científico. Si insistimos mucho desde este blog en los aspectos humanos del dolor, en el caso de los niños en mandatorio un esfuerzo mayor de humanidad y de cariño a los más débiles.