Cirugía en el cáncer de colon derecho. ¿Anastomosis intracorpórea o extracorpórea? Nuestra técnica quirúrgica

El cáncer de colorrectal (CCR) es uno de los tumores malignos más comunes (26000 casos en España cada año). Es el cáncer más frecuente detrás del cáncer de pulmón y de mama en hombres y mujeres respectivamente.

¿Qué es un pólipo?

polipo

El cáncer colorrectal frecuentemente se desarrolla a partir de pólipos colónicos que son crecimientos anormales de la mucosa del colon.

La mayoría de los pólipos NO son malignos y NO deben preocuparnos.

¿Qué pruebas son necesarias?

• Exploración física
• La sangre oculta en heces
• Colonoscopia: es la prueba principal para el diagnóstico del cáncer de colon.
• Colonoscopia virtual o Colono-TAC: En pacientes en los que la colonoscopia resulte muy invasiva.
• TAC toracoabdominal: para valorar el tumor y la posible enfermedad a distancia.

Síntomas:

sintomasEl CCR se puede dar en cualquiera de los segmentos del colon: colon derecho, transverso, izquierdo y recto.

Las neoplasias del colon derecho suelen producir anemia crónica por pérdida de sangre oculta en la deposición y los síntomas referidos por el paciente son los atribuibles a la anemia crónica secundaria, aunque también es posible que se manifieste en forma de enterorragia. Los tumores en estadios avanzados pueden producir dolor abdominal inespecífico o la presencia de una masa palpable, provocando cambios de ritmo deposicional e incluso la oclusión intestinal.

Tratamiento cáncer de colon derecho

Como ya realizamos un artículo referente al cáncer colorrectal, en el artículo actual hablaremos del cáncer de colon derecho y de controversias y diferencias en cuanto a la realización de la cirugía, exponiendo nuestra modificación técnica y sus ventajas.

imagenEn el caso del colon derecho, igualmente que en el resto del colon un pólipo malignizado o un cáncer incipiente, puede ser tratado con la extirpación mediante colonoscopia.

En casos más avanzados, será necesaria la cirugía acompañada o no de quimioterapia.

La cirugía del cáncer de colon se basa en extirpar el tumor con el segmento afecto de colon con un margen de 5cm mínimo, con la grasa y ganglios linfáticos de la zona (regionales) y después realizar la unión del intestino (anastomosis) para mantener la continuidad del mismo.

El colon derecho se caracteriza por ser el primer tramo del intestino grueso después del intestino delgado (ileon) con la válvula ileocecal que los separa. Se puede dividir en ciego (con el apéndice) colon ascendente, ángulo hepático y se continua con el colon transverso. La cirugía que hay que realizar (hemicolectomía derecha) extirpará el segmento de intestino desde el ileon (intestino delgado) hasta el colon trasverso, realizando la unión de los mismos (anastomosis ileocólica).

En la actualidad, la hemicolectomía derecha laparoscópica (HDL) es el "gold standard"( la técnica de referencia) en el abordaje quirúrgico del cáncer de colon. Dentro de este abordaje, es la hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis extracorpórea (en adelante HDLAE) el procedimiento más empleado. No obstante, en los últimos años, el uso de la hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis intracorpórea (en adelante HDLAI) evoluciona a pasos agigantados, habiendo generado un debate en la comunidad científica en torno a la preferencia por una u otra técnica.
Recientemente la bibliografía arroja numerosos estudios cuyos resultados apoyan las ventajas que presenta la hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis intracorpórea (HDLAI), a pesar de la exigencia técnica que es necesaria para su implementación. Se ha favorecido la difusión de la HDLAI por la experiencia en cirugía laparoscópica acumulada por los equipos quirúrgicos.

A continuación, se resumen las ventajas del uso de HDLAI frente a la aplicación de HDLAE:

• Menor tamaño de la laparotomía (es sólo incisión de extracción, no se manipula en la herida)
• Incisión más estética y menos herniógena. Elegimos la localización de la herida (Pfannenstiel),
• Menor dolor postoperatorio.
• Baja tasa de infección del sitio quirúrgico (menos manipulación).
• Disminución de estancia hospitalaria.
• Baja frecuencia de conversiones a laparotomía.
• Reinicio precoz de la tolerancia oral.
• Disminución comparativa de complicaciones en el paciente obeso y menos patología respiratoria.
• Mayor tamaño en el colon resecado.

• Menores pérdidas hemáticas durante la cirugía.

Las principales desventajas del uso de la HDLAE son:

• Movilización del colon y mesocolon.
• Tracción, contusión de asas y mesos (manipulación del colon en la herida)
• Localización de la incisión en meso/epigastrio produce más dolor y compromiso de la función pulmonar postoperatoria.
• Riesgo de rotación de la anastomosis.
• Mayor incidencia de hernia incisional.
• Mayor tamaño de la laparotomía.
• Mayor número de reconversiones a laparotomía.
• Menor tamaño del colon resecado

Nuestra técnica quirúrgica

tecnica
En nuestro caso nuestro equipo ha modificado la técnica de HDLAI realizando una anastomosis totalmente mecánica intracorpórea anisoperistática. Este procedimiento nos permite realizar la cirugía con las ventajas de la HDLAI, añadiendo la seguridad de la anastomosis mecánica y la disminución del tiempo operatorio debido a la sencillez de la técnica y la experiencia acumulada de nuestro equipo quirúrgico.

Realizamos la cirugía con 4 trócares (ombligo, vacío derecho y vacío izquierdo y otro el hipogastrio que posteriormente se amplia a un pequeño Pfannestiel) así quedarán 3 heridas pequeñas de trócares y una pequeña laparotomía para la extracción de la pieza.

La frecuencia de necesidad de estoma en nuestra experiencia es nula, igual que en la mayoría de los casos de hemicolectomía derecha donde no suele ser necesario realizar ileostomía.
Los pacientes tienen un posoperatorio con los beneficios de la cirugía laparoscópica (menos dolor, mejor recuperación…), los beneficios de la HDLAI (cicatriz menos dolorosa y con menos riesgo de hernias, por lo tanto movilización más temprana y mejor tolerancia oral) y los beneficios de nuestra técnica, (menos tiempo quirúrgico, menos tiempo de anestesia, menos paralización intestinal por menor manipulación).
Esa misma tarde o el día siguiente a la cirugía, el paciente comienza tolerando líquidos y levantándose. Se procede al alta a domicilio del tercer al quinto día posoperatorio.

Conclusión

La hemicolectomía derecha mediante abordaje laparoscópico, con sutura intracorpórea, presenta ventajas con respecto a la asistida mediante anastomosis extracorpórea. Se producen menos conversiones a laparotomía, menos reingresos, menor incidencia de eventraciones, menor tasa de infección en el sitio quirúrgico etc. En el arsenal del cirujano, el dominio de ambas técnicas es necesario, ya que presentan ventajas comunes frente a la laparotomía, pero es la HDLAI la que se está imponiendo, gracias al avance técnico y a la mejora en la destreza del cirujano. Con nuestra técnica quirúrgica además conseguimos sencillez y seguridad de la anastomosis ileocólica disminuyendo el tiempo operatorio.