Tratamiento de la enfermedad atípica de La Peyronie

La enfermedad de La Peyronie o induración plástica del pene es un proceso de causa desconocida caracterizado por una placa fibrosa en el pene que produce una curvatura de pene. Esta fibrosis en el pene "tracciona" el mismo en la erección produciendo su deformación o curvatura. Esta enfermedad suele ser unilateral y tiene como consecuencia la desviación del pene durante la erección. Dependiendo de la extensión de la banda fibrosa, el proceso puede imposibilitar la penetración o hacer que la erección resulte dolorosa.

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Epidemiología

Suele aparecer en varones de edad media; en aproximadamente un 10% de los casos se asocia con la Enfermedad de Dupuytren o contractura de la palma de la mano. Un 75% de los casos se presenta entre los 45 a 60 años de edad.

Origen de esta enfermedad

El proceso comienza como una reacción inflamatoria en el pene cerca del cuerpo cavernosos que son los responsables de la erección y finalmente evoluciona hasta que aparece un tejido fibroso no elástico, constituyendo la placa característica de la enfermedad.

Aunque su causa continúa siendo desconocida, las hipótesis existentes llevan a creer que se trata de un proceso inflamatorio de probable origen multifactorial que afecta a individuos genéticamente predispuestos. En muchos casos se sugiere una base autoinmune.

Dentro de los factores precipitantes que desencadenarían la enfermedad, la teoría más aceptada es que los múltiples microtraumas que sufre el pene durante la actividad sexual provocarían una respuesta inflamatoria en individuos predispuestos y que finalmente evolucionaría a la fibrosis. También se ha relacionado con patologías como hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia.

Los síntomas más habituales son: deformidad del pene y dolor durante la erección, así como disfunción eréctil en muchos casos. El dolor aparece durante la fase inflamatoria de la enfermedad, generalmente es leve y se presenta durante la erección. La incurvación del pene puede ser hacia su cara dorsal, ventral o lateral, produciendo acortamiento de éste.

Diagnóstico y tratamiento

Se diagnostica por simple inspección y palpación. Muchas veces se solicita una ecografía de pene Doppler dinámica para medir la placa y estudiar el resto de los tejidos de alrededor.

Tratamiento

Hay muchos tratamientos locales que podrían ser de utilidad pero no han demostrado una verdadera eficacia; la litotricia de la placa puede mejorar el dolor durante la fase inflamatoria y los tratamientos con inyección de diferentes sustancias han tenido resultados dispares.

Tratamientos Inyectables

Históricamente, las inyecciones intralesionales de verapamilo e interferón alpha-2b han demostrado seguridad y eficacia para el manejo de la Enfermedad de La Peyronie atípica. Berookhim y col. Investigaron el uso de verapamilo y encontraron una mejora del 40% en las curvaturas ventrales. Stewart y col demostraron que no existía diferencia en la tasa de respuesta o cambio absoluto en la curvatura entre curvaturas dorsales y ventrales cuando se usó interferón alfa-2b.

La Inyección intralesional de colagenasa de clostridium histolyticum (CCH, la única terapia medica aprobada por U.S. Food and Drug Administration para la EP) actualmente no está indicada para el manejo de EP atípica. En Europa ya no está disponible desde Diciembre del año 2019 y la mejoría en el mejor de los casos rondaba los 15-17º.

Por lo general, las terapias inyectables no suelen tener buenos resultados puesto que no consiguen rectificar la curvatura, en particular en curvaturas superiores a los 50-60º.

CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE

En casos rebeldes y sin respuesta al tratamiento medicamentoso, con deformidad que interfiere las relaciones sexuales y una vez estabilizado el proceso fibrótico, está indicada la cirugía. Hay técnicas quirúrgicas que actúan no sobre la placa de fibrosis, sino sobre la convexidad del pene, rectificándola pero con el inconveniente del acortamiento del pene y otras técnicas más complejas con injertos que no producen acortamiento de pene.

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CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE ATÍPICA

Comúnmente, los casos incluyen una placa palpable y una curvatura dorsal y / o lateral. De forma menos frecuente, los pacientes pueden presentar una presentación atípica como curvatura ventral, una hendidura del pene, deformidad en reloj de arena y / o curvatura multiplanar (en varias direcciones como por ejemplo hacia arriba y derecha, etc). Hay pocos datos sobre el manejo de enfermedad atípica. Analizaremos las últimas actualizaciones en la literatura sobre el tratamiento de la EP atípica.

La incisión / escisión parcial de la placa y el injerto con elevación de la uretra se puede realizar para pacientes con EP ventral. Alternativamente, se puede realizar plicatura a través de una incisión de denudamiento del pene. Sin embargo, según lo descrito por Reddy y col. la plicatura dorsal también puede ser realizada alternativamente a través de una pequeña incisión dorsal vertical sin la morbilidad asociada del desnudamiento del pene o elevación uretral.

Para pacientes con deformidad de indentación y / o de reloj de arena, una incisión en Y (para indentación unilateral) o doble incisión en Y (para reloj de arena) se recomienda para corregir la alteración del pene. Sin embargo, Reed-Maldonado y col. Describieron recientemente una nueva técnica quirúrgica conservadora de túnica calificada como injerto extratunical (ETG) para estos pacientes con EP e indentación y /o deformidad de reloj de arena. Con esta técnica se puede realizar una incisión longitudinal ventral de la piel del pene seguido de una disección entre la fascia de dartos y la de Buck (ver figura). La disección fue circunferencial o focal si el paciente tenía una deformidad en reloj de arena o una indentación, respectivamente, mientras que el paquete neurovascular se mantuvo intacto. El defecto expuesto en la túnica fue luego cubierto por una fascia cadavérica y suturado en posición con múltiples suturas individuales absorbibles para lograr el resultado deseado. En un promedio de seguimiento de 21 meses todos los pacientes reportaron una resolución satisfactoria de su deformidad del pene y 2 hombres (12%) experimentaron hipoestesia.

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Conclusiones

La Enfermedad de La Peyronie atípica presenta una situación de desafío a los cirujanos debido a su presentación, la falta de opciones de tratamientos aprobados y la complejidad quirúrgica.

REFERENCIAS

• Reed-Maldonado AB, Alwaal A and Lue TF: The extra-tunical grafting procedure for Pey- ronie’s disease hourglass and indent deformi- ties. Transl Androl Urol, suppl., 2018; 7: S1.
• Cocci A, Di Maida F, Russo GI et al: How atypical penile curvature influence clinical outcomes in patients with Peyronie’s disease receiving collagenase Clostridium histolyti- cum therapy? World J Mens Health 2020; 38: 78.
• Berookhim B, Chevinsky M, Jakubowski C et al: Ventral intralesional verapamil injections for Peyronie’s disease: feasibility and safety. Presented at the 20th Annual Fall Meeting of the Sexual Medicine Society of North Ameri- ca, Miami, Florida, November 20-23, 2014.
• Stewart CA, Yafi FA, Knoedler M et al: Intral- esional injection of interferon-α2b improves penile curvature in men with Peyronie’s dis- ease independent of plaque location. J Urol 2015; 194: 1704.
• El-Khatib FM, Osman M, Towe M et al: Treat- ment related outcomes for patients with atyp- ical Peyronie’s disease (abstract MP65-17). J Urol, suppl., 2019; 201: e956.
• Reddy RS, McKibben MJ, Fuchs JS et al: Pli- cation for severe Peyronie’s deformities has similar long-term outcomes to milder cases. J Sex Med 2018; 15: 1498