Aspectos concretos del tratamiento de la incontinencia fecal

Dentro de la Escuela de Incontinencia 4H, hoy vamos a hablar de determinados temas del tratamiento de la incontinencia fecal que es importante tener en cuenta. En otro blog os contaremos más concretamente los tratamientos de los que disponemos para la incontinencia fecal.

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Manejo de expectativas: curabilidad vs cronicidad

Es muy importante tratar este tema con los pacientes. ¿Qué se espera del tratamiento de la incontinencia? ¿Me voy a curar? Estas son algunas de las múltiples preguntas que tienen los pacientes en las consultas de patología de suelo pélvico. Incluso muchas veces no se atreven a preguntarlo, quizás, por miedo a la respuesta.

Frecuentemente, acuden pensando que les han derivado a esta consulta porque ahí tienen la varita mágica con las que les van a liberar de la carga que supone estar pendientes del WC todo el día o aguantar pesados absorbentes con el miedo al estigma que de ello se pueda derivar. Y es que el mismo resultado puede ser un éxito o un fracaso en función de las expectativas del paciente.

Para responder a la pregunta de si se va a curar es necesario conocer la causa de la incontinencia y de las características de la misma.

Aunque nos gusta a los médicos clasificar la incontinencia en función de su patogenia, la inmensa mayoría de las incontinencias son de causa multifactorial. Es decir, que no sólo se ha necesitado un factor para producirla. Cuando hay varios factores que han desencadenado la incontinencia no se pueden restablecer todos, ya que algunos de ellos no son modificables como la edad, la menopausia en las mujeres, ocasionalmente la obesidad, las enfermedades neurológicas adquiridas o congénitas, etc. Por lo tanto, en este escenario no podemos hablar de curación total, pero si podemos decir que hay muchas herramientas para conseguir mejorar la calidad de vida y disminuir la dependencia del WC.

Si la incontinencia es consecuencia inmediata a un factor desencadenante único, por ejemplo, un daño esfinteriano durante el parto o una cirugía de ano reciente, se puede restablecer quirúrgicamente ese defecto anatómico adquirido con mayor índice de éxito que si se asocia a algún factor más.

Atendiendo a los síntomas que acompañan a la incontinencia, si existe una alteración de la consistencia de las heces, es muy probable que corrigiendo la diarrea o mejorando la enfermedad que produce la diarrea (como la enfermedad inflamatoria intestinal) se solucione la incontinencia. Si la incontinencia ha sido secundaria a la introducción de algún fármaco y éste se puede sustituir por otro (por ejemplo, la metformina) también es muy probable que mejore muchísimo la clínica.

Sin embargo, también hay incontinencias que se deben a un único factor pero que no son corregibles (por ejemplo, una cirugía de recto, un accidente cerebrovascular, una enfermedad desmielinizante). En este caso también debemos ser francos con los pacientes y explicarles que hay muchas herramientas para mejorar mucho la calidad de vida, pero nos tenemos que concienciar y esforzarnos por llevarlas a cabo.

En general la incontinencia es un problema crónico para el que hay muchas herramientas para tratarla. Pero para que tengan éxito las terapias, la motivación del paciente es fundamental, ya que requieren constancia y esfuerzo.

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Y finalmente, lo que se quiere, sobre todo, y será un éxito del tratamiento, es mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es decir, reducir el número de episodios de incontinencia, y aumentar el tiempo de retraso de la deposición. Por ejemplo, pasar de no poder diferir la deposición ni 1 minuto a pasar a poder posponerla 5 o 10 minutos puede ser todo un logro para un paciente, ya que le da tiempo a encontrar un lugar socialmente adecuado para hacer la deposición.

Medidas de confort

Como ya se ha explicado anteriormente el tratamiento de la incontinencia es una pirámide cuya base nunca se debe abandonar porque si no, el resto de terapias fallará.

Muchas veces modificando el estilo de vida se va a conseguir controlar la incontinencia lo suficiente para llevar una vida social y laboral activa.

Es fundamental intentar salir de casa con el intestino vacio, para conseguir unas horas de "tranquilidad". Para ello, además de dedicar tiempo a esta rutina estableciendo horarios, es bueno valorar que alimentos estimulan es reflejo gastrocólico de manera más eficaz (café, infusiones…). También es bueno, valorar si la toma de laxantes por la noche ayuda a este propósito. El uso de microenemas para acabar de limpiar la ampolla rectal está indicado en soiling o incontinencias pasivas importantes.

Respecto a la dieta la tienen que ajustar para conseguir una deposición de consistencia aumentada para tener mayor control de la misma.

Y en cuanto a los fármacos de los que disponemos para mejorar la incontinencia tenemos los suplementos de fibra (plántago ovata), los antidiarreicos (loperamida +/- fosfato de codeina), antidepresivos (aumenta el tiempo de tránsito colónico), sales biliares como la resincolesteramina (en colecistectomizados), kreon (en pacientes con cirugías pancreáticas), lactasa (en pacientes con intolerancia a la lactosa)…

También es importante retirar aquellos fármacos que producen diarrea y evitar las dermatitis perianales porque puede empeorar la incontinencia.
Incontinencia en el paciente anciano o frágil

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La incidencia de incontinencia aumenta con la edad, pasando de un 10-20 % en la población general, a más de un 50% en los pacientes por encima de 75 años.

El manejo de la incontinencia en la población de mayor de 75 años se ve dificultada por la multifactorialidad de la misma. A la edad, que es un factor de riesgo independiente hay que añadir la presencia en la mayoría de los casos, las enfermedades crónicas que hacen que las estructuras implicadas en la continencia no funcionen correctamente. Además, a lo largo de los años se han podido sumar otros factores de riesgo como son partos, cirugías abdominales o de ano, enfermedades neurológicas…

Además, la edad es una limitación para la realización de algunos de los tratamientos. Por ejemplo, puede que tengan dificultades para entender, realizar y coordinar los movimientos explicados durante el biofeedback con el fisioterapeuta. Además, al ser pacientes generalmente polimedicados, podemos encontrar dificultades a la hora de añadir fármacos que puedan interaccionar con los ya prescritos o estemos limitados para sustituir los que creamos que incrementan la incontinencia.

Entonces, las opciones de tratamiento de la incontinencia que tenemos en los pacientes ancianos o frágiles son optimizar al máximo la alimentación para mejorar la consistencia de las deposiciones y valorar junto con los geriatras la medicación que toma el paciente para ver si alguna puede producirles diarrea.
Creemos que la neuroestimulación periférica no está contraindicada, aunque a veces puede ser un hándicap el hacerla de forma hospitalaria y puede ser menos eficaz al estar alterada la inervación.

Además, se pueden proponer las irrigaciones en los pacientes con un soporte social bueno, para disminuir el número de escapes y la necesidad de absorbentes constantemente.

Para concluir, es importante saber que una leve mejoría es un éxito en un paciente que no tiene que ir a trabajar o que no tiene una vida social importante, porque van a estar mucho más satisfechos.

Mucha gracias, espero que os haya sido de utilidad.

Dra. B. Manso Abajo
Jefe de Sección de Coloproctología
Servicio de Cirugía General y del AP. Digestivo
Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles. Madrid)