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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

  • El impacto del TDAH sobre la lectura (III parte)

    Con la colaboración de Alberto J. Sánchez-Carmona, Jacobo Albert y Sara López-Martín (Neuromottiva. Centro de neuropsicología y psicología especializado en niños y adolescentes)Este enlace se abrirá en una ventana nueva.

    Impacto del TDAH sobre la comprensión lectora

    El aprendizaje de la lectura es un proceso por el que se lo­gra ganar destreza acerca de la manifestación escrita del discurso oral, liberando recursos que pasarían a quedar disponibles para acceder a un determinado significado. Por tanto, resulta fundamental entender de qué manera la presencia del TDAH puede afectar de forma específica a esta última etapa de la lectura.

    El impacto del TDAH sobre la lecturaEl impacto del TDAH sobre la lectura

    Los resultados de Miller y colaboradores (2013) son especialmente interesantes. Observaron que a la hora de volver a contar lo descrito en un texto, los niños con TDAH mostraron dificultades no solo en el procesamiento léxico, sino también en la recodificación de la información central del texto (esto es, en el establecimiento de relaciones entre la idea principal y resto de ideas, tanto a nivel de cantidad como de proximidad). Estos autores sugieren que estas dificultades en la comprensión se originarían porque los niños con TDAH necesitan dedicar gran parte de sus recursos para mantener la atención en lugar de utilizarlos en las múltiples tareas necesarias para com­prender adecuadamente un texto (p. e., en la decodifica­ción de las palabras, la activación de su significado, el mantenimiento de los fragmentos previamente leídos o la anticipación de la finalidad del texto). Esta interpretación apunta de manera inequívoca a la implicación de la me­moria que, de hecho, se mostró como el único predictor cognitivo del nivel de comprensión en esta investigación. A resaltar por sus implicaciones aplicadas, estos autores no encontraron problemas cuando solicitaron a los niños con TDAH responder preguntas cerradas sobre el texto. Por tanto, la evidencia sugiere que la comprensión lectora estaría comprometida en el TDAH y que las dificultades emergen de manera más clara cuando los niños con TDAH tienen que dar respuestas abiertas a preguntas del texto y cuando se les presentan textos que requieren una alta participación de procesos cognitivos entre los que destaca la memoria.

    Además, otros estudios apuntan a que el nivel de decodificación lectora juega un importante rol mediador entre los síntomas de TDAH y la comprensión lectora. Por otro lado, Plourde y colaboradores (2018) mostraron también que la velocidad de denominación de colores medió de forma específica la relación entre los síntomas TDAH y la comprensión lectora.

    Recomendaciones prácticas y direcciones futuras

    Los resultados de los estudios aquí revisados pueden tener importantes implicaciones tanto para la investigación como para la práctica clínica. La presencia de niveles elevados de falta de atención en etapas tempranas (educación infantil y primeros cursos de Primaria) debe considerarse tanto por docentes como por clínicos como una importante señal de alarma de la posible aparición de dificultades lectoras. Por ello, es importante supervisar en niños con TDAH o con un alto riesgo de desarrollar este trastorno si se produce una adecuada adquisición y consolidación de los principales precursores de la lectura. Entre estos precursores destacan la conciencia y la memoria fonológica, el acceso al léxico (velocidad de denominación), la amplitud de vocabulario y el conocimiento de las letras. Un bajo nivel en uno o varios de ellos junto con la presencia de sintomatología de TDAH (especialmente, de falta de atención) aumenta el riesgo de dificultades posteriores en el aprendizaje de la lectura.

    Una vez que la lectura ha iniciado su consolidación conviene monitorizar cómo los niños con TDAH utilizan la vía directa de lectura, ya que los síntomas de este trastorno parecen impactar especialmente en la habilidad para identificar globalmente las palabras. Asimismo, la evidencia actualmente existente resalta la importancia de que los niños con TDAH automaticen lo antes posibles los mecanismos básicos de decodificación lectora y usen la ruta directa de manera dominante con el fin de poder dedicar más recursos cognitivos al procesamiento semántico. En otras palabras, las dificultades en la comprensión lectora en niños con TDAH parecen relacionarse principalmente con un bajo nivel de automatización de los mecanismos básicos de la lectura que originan finalmente una lectura imprecisa y/o lenta. En el contexto escolar, puede resultar especialmente beneficioso realizar adaptaciones metodológicas en el proceso de evaluación en niños con TDAH que valoren los conocimientos y la comprensión de textos mediante preguntas cerradas, ya que uno de sus puntos débiles sería la identificación de las ideas centrales de los escritos. Por otro lado, podría resultar beneficioso estimular el desarrollo de la memoria de trabajo verbal para mejorar la comprensión lectora y resumir en ideas principales cada párrafo de un texto, así como mejorar las habilidades para identificar y relacionar ideas de un texto con el fin de lograr una comprensión más profunda y, por tanto, un aprendizaje más sólido y duradero.

    Se debe señalar que un amplio número de estudios han examinado la influencia del TDAH sobre la lectura en inglés. Por ello, las conclusiones derivadas de estas investigaciones deben confirmarse en idiomas con un alto nivel de transparencia como el castellano, ya que podrían encontrarse modulaciones parcialmente distintas de los síntomas sobre las distintas rutas o vías de la lectura y sobre sus precursores. Por último, la investigación realizada hasta el momento ha examinado casi exclusivamente la influencia de los síntomas de TDAH sobre la lectura. Parece imprescindible examinar la relación entre el trastorno y las dificultades lectoras utilizando medidas típicas de otros niveles de análisis entre las que destacan las neurobiológicas y las neuropsicológicas. En este sentido, no cabe duda de la fuerte implicación del funcionamiento atencional, de la memoria de trabajo y de otras funciones ejecutivas en todas las actividades académicas, incluyendo la lectura.

  • El impacto del TDAH sobre la lectura (II parte)

    Con la colaboración de Alberto J. Sánchez-Carmona, Jacobo Albert y Sara López-Martín (Neuromottiva. Centro de neuropsicología y psicología especializado en niños y adolescentes)Este enlace se abrirá en una ventana nueva.

    Impacto del TDAH sobre la adquisición de la lectura

    El impacto del TDAH sobre la lecturaEl impacto del TDAH sobre la lectura

    El aprendizaje de la lectura se apoya esencialmente en la madurez de una serie de destrezas o habilidades (denominadas precursores de la lectura). Entre ellos destaca el procesamiento fonológico que incluiría la capacidad para percibir, segmentar y manipular los sonidos del habla. Otro importante precursor que está además fuertemente relacionado con el conocimiento de las letras, cuyo dominio se asocia con la interiorización del principio alfabético (grafías representan fonemas). Además, resulta crítico el nivel de desarrollo del vocabulario oral de los/as aprendices, ya que facilita la equiparación del resultado de su lectura con la huella fonológica disponible. Finalmente, los estudios resaltan la velocidad de procesamiento, medida típicamente en términos de velocidad de denominación (p.e., de colores, objetos o números), como otro de los principales precursores de la lectura.

    Distintos estudios han pretendido dilucidar si la influencia de los síntomas de falta de atención sobre la adquisición de la lectura es directa o, por el contrario, a través de su impacto sobe los precursores de la lectura. En este contexto, destaca la investigación de Dally (2006) en la que, en primer lugar, se observaron efectos directos de la falta de atención sobre la lectura de palabras en primer curso, los cuales generaron un impacto negativo equiparable al originado cuando están afectados los principales precursores de la lectura. Además, el estudio encontró una notable influencia negativa de la falta de atención sobre el procesamiento fonológico, lo que terminaba impactando negativamente en la lectura de palabras. Investigaciones posteriores confirmaron la influencia directa de la falta de atención sobre la lectura de palabras cuando incluso se controlaban los efectos asociados con el nivel de desarrollo de los precursores de la lectura. Sin embargo, otros experimentos no encontraron tales efectos directos sugiriendo que la falta de atención perjudicaría la adquisición de la lectura únicamente de manera indirecta a través de su impacto negativo sobre el aprendizaje de destrezas como la conciencia fonológica o el vocabulario expresivo y receptivo. En concreto, los niños con un menor desarrollo atencional verían demorada la adquisición y consolidación de estos precursores, lo que a su vez dilataría el dominio de las destrezas de decodificación lectora. Entre otras, se ha subrayado que la falta de atención influiría de manera indirecta a la lectura a través de su impacto sobre uno de los precursores más relevantes: el conocimiento de las letras.

    Con todo, no cabe duda del importante papel que juega la falta de atención en la adquisición de la lectura. No obstante, continúa abierto el debate acerca de si su influencia es directa o indirecta. Es posible que los síntomas de falta de atención perjudiquen el desarrollo de la conciencia fonológica o del vocabulario y que esta interferencia sea la que termine impactando en la adquisición de las habilidades de lectura. Por otro lado, puede que algunas de las habilidades consideradas como precursoras de la lectura pudieran compartir factores neuropsicológicos y genéticos con el TDAH. De hecho, distintos trabajos apuntan a que el déficit en la velocidad de procesamiento sería característico de las personas con TDAH y dislexia, mientras que aquellas con TDAH y con dislexia mostrarían afectación en el control inhibitorio y en la conciencia fonológica, respectivamente.

    Impacto del TDAH sobre la decodificación lectora

    La consolidación de la lectura se fundamenta en el manejo eficiente de las reglas de conversión grafema-fonema. Conforme el lector hace uso repetido y consistente de estos procesos de decodificación fonológica, se asientan ciertas regularidades ante las que se expone con mayor frecuencia hasta que una palabra completa pasa a ser identificada de forma global. En este momento, se constituye una lectura fluida que libera recursos cognitivos que estarían disponibles para la comprensión.

    Ha podido observarse a este nivel de análisis que los niños con una mayor sintomatología TDAH muestran una menor velocidad de decodificación. Aunque puedan acreditarse mejoras en su desempeño a lo largo del tiempo, el progreso es más modesto para aquellos casos con una mayor sintomatología de TDAH. Existen también datos que apuntan a que, en los primeros cursos, los síntomas de falta de atención tienen un impacto directo sobre la lectura de palabras (vía directa de lectura), pero un impacto indirecto en la lectura de pseudopalabras (vía indirecta) a través de su influencia en la conciencia fonológica y en la velocidad de denominación. En concreto, puede que los niños con TDAH se expongan menos al lenguaje impreso que sus iguales, alterando así el desarrollo del reconocimiento de palabras. Entre los procesos cognitivos subyacentes a esta relación, se ha propuesto la implicación de la memoria de trabajo y el control inhibitorio. Estos procesos serían los responsables de controlar la interferencia ocasionada por palabras ortográficamente similares a la que está siendo leída, especialmente si esta es de baja frecuencia.

    Incluso cuando leemos correctamente palabras aisladas, una lectura madura implica que los procesos de decodificación se apliquen con la prosodia y el ritmo adecuados. De este modo, la interferencia que el TDAH pueda ocasionar sobre la fluidez lectora también cobra especial relevancia. Jacobson y colaboradores (2011) mostraron que los niños con TDAH, incluso siendo capaces de decodificar con precisión, continuaban teniendo una fluidez lectora ineficiente. Estos déficits en fluidez se asociarían a limitaciones en la velocidad de procesamiento, explicados por problemas subyacentes en diferentes aspectos del funcionamiento ejecutivo, tales como la selección de respuestas y la memoria de trabajo. En una investigación posterior este mismo grupo encontró en niños con TDAH una relación entre la fluidez lectora y la variabilidad de la velocidad de respuesta (medido a través del parámetro tau de la distribución exGaussian). De este modo, el enlentecimiento que los niños con TDAH muestran en las tareas de fluidez lectora podría vincularse con una tendencia a la distracción (cuantificada mediante el parámetro tau) que terminarían traduciéndose en una menor tasa de palabras leídas y/o en una menor precisión.

  • El impacto del TDAH sobre la lectura (I parte)

    El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en población infantil con una prevalencia mundial estimada del 5%. Presenta además una notable comorbilidad con otros trastornos entre los que destaca el trastorno específico del aprendizaje de la lectura (tradicionalmente denominado dislexia). Estudios longitudinales realizados con gemelos muestran la existencia de una relación bidireccional entre los síntomas de TDAH y la lectura con una etiología genética común en donde los síntomas de falta de atención serían los que se asociarían en mayor medida con las dificultades en la lectura. De hecho, los modelos que describen los procesos cognitivos implicados en la lectura señalan la falta de atención como uno de los principales factores que pueden retrasar o alterar el aprendizaje de la lectura por su influencia negativa en el aprendizaje básico de las asociaciones grafema-fonema, la formación de las representaciones ortográficas de las palabras o la comprensión lectora, entre otros. Además, la atención juega un papel relevante en la regulación de procesos cognitivos más generales que también están implicados en la lectura como la percepción y la memoria. Así, por ejemplo, la lectura requiere mantener la atención el tiempo suficiente como para acceder a la información contenida en el texto e inhibir las interferencias generadas por la información no relevante.

    El impacto del TDAH sobre la lectura (I)El impacto del TDAH sobre la lectura (I)

    Dada la estrecha interrelación ente la atención y la lectura resulta especialmente relevante conocer cuáles son las principales dificultades que muestran los niños (se emplea en este artículo el plural niños para referirse tanto a niños como a niñas) con TDAH en el aprendizaje de la lectura, ya que permitirá identificarlas de manera temprana y así poder incluirlas en los planes de intervención.

    TDAH y lectura: Modelos explicativos

    Distintos modelos han tratado de explicar la relación entre las dificultades lectoras y los síntomas de falta de atención. Las propuestas iniciales caracterizaron esta relación dentro de un esquema causal directo en el que uno de los dos trastornos ocasiona de manera secundaria los problemas asociados al segundo. No obstante, la evidencia disponible parece abogar por modelos explicativos más complejos y dinámicos en los que los problemas de lectura y la falta de atención serían recíprocamente causativos a lo largo del tiempo y a diferentes niveles. Utilizando estos últimos modelos distintos estudios atribuyen un mayor poder predictivo a las dificultades de atención sobre la lectura, aunque existen propuestas opuestas.

    La coexistencia de TDAH y dislexia ha generado un importante volumen de investigación, especialmente para esclarecer si el cuadro clínico resultante se explica mejor como la mera suma de los trastornos por separado o como un nuevo trastorno con un perfil neurocognitivo particular. Abordar esta interesante cuestión excede los objetivos de esta revisión, la cual se centra en conocer la influencia del TDAH en el aprendizaje de la lectura como antesala de posteriores dificultades lectoras, ya sean clínicas o subclínicas.

    Con la colaboración de Alberto J. Sánchez-Carmona, Jacobo Albert y Sara López-Martín (Neuromottiva. Centro de neuropsicología y psicología especializado en niños y adolescentes)Este enlace se abrirá en una ventana nueva.

  • ¿Qué es la dislexia? (II Parte)

    DislexiaDislexia

    Continuando con la conversación mantenida con Elena Vázquez de Castro Abadal, psicóloga, especialista en Neuropsicología y experta en Trastornos del Lenguaje y directora del Centro CADE (Centro de Atención a la Diversidad Educativa) de Madrid, nos centramos en los síntomas, tipos, diagnóstico y tratamiento de la dislexia.

    DM: ¿Cuáles son los síntomas de la dislexia?

    EV: El síntoma nuclear de la dislexia es la dificultad en el reconocimiento preciso y fluido de las palabras, que algunas veces produce dificultades en la comprensión lectora.

    La lectura en lengua española se produce por dos rutas diferentes (Cuetos, 2011) siendo estas la ruta visual y la fonológica. Dependiendo de dónde encontremos la dificultad, hablaríamos de dislexia visual, dislexia fonológica o dislexia mixta.

    La Ruta fonológica:

    La ruta fonológica se utiliza cuando se empieza a leer en lengua española (o lenguas transparentes) y cuando leemos por primera vez una palabra, así como palabras inventadas (pseudopalabras).

    Cuando leemos por ruta fonológica, realizamos un análisis visual de la palabra, convertimos los grafemas en fonemas buscando los sonidos que le corresponden y producimos la palabra. Cuanto más larga y menos frecuente sea la palabra mayor dificultad implica.

    Ruta visual:

    La ruta visual percibe de manera global las palabras, identifica su forma y se utiliza cuando con palabras conocidas o de uso común. Es un proceso de automatización.

    Cuando leemos por ruta visual comparamos la forma ortográfica con las representaciones que tenemos almacenadas, es decir, realizamos un análisis visual de la palabra, un reconocimiento del léxico ortográfico que produce la activación de significado en el sistema semántico y la unión de todos los fonemas antes de realizar la producción.

    DM: ¿Existen varios tipos de dislexia?

    EV: Como hemos visto anteriormente, los tipos de dislexia corresponden al tipo de rutas de acceso al léxico. De ahí podemos desprender que existen tres tipologías.

    La dislexia fonológica

    Produce errores derivados del uso inadecuado de las reglas de conversión grafema-fonema (RCGF) como la lexicalización, omisión, adición, inversión, rotación y sustitución de fonemas.

    La dislexia "visual" o "directa"

    Produce errores como lentitud, rectificaciones, repetición, silabeo y falta de ritmo (con frecuencia sigue a la dislexia fonológica cuando se va recuperando).

    La dislexia mixta

    Implicaría las dificultades descritas en ambas rutas, lo que la hace la más compleja.

    DM: ¿Cómo se diagnostica la dislexia?

    EV: Según el DSM-V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 2014) la dislexia se diagnostica a través de una evaluación cuantificada de los procesos cognitivos implicados en la lectoescritura, con pruebas estandarizadas individualizadas. Las aptitudes o habilidades académicas afectadas deben estar significativamente por debajo de lo esperado por edad cronológica e interfieren negativamente en el rendimiento académico. A esta definición el manual la denomina "trastornos específicos de la lectura", siendo la dislexia uno de dichos trastornos, de hecho, el trastorno "genuino" por excelencia de los trastornos lectores. El manual también habla de la importancia de establecer el nivel de gravedad actual de los trastornos lectores:

    • Nivel leve:

    Presenta algunas dificultades relacionadas con las aptitudes de aprendizaje en una o dos áreas académicas, pero suficientemente leves para que pueda compensarlas con los apoyos adecuados o cuando se aplican adaptaciones adecuadas en el ámbito escolar.

    • Nivel moderado:

    Presenta dificultades notables en las aptitudes de aprendizaje en una o más áreas académicas, de manera que el individuo tiene pocas probabilidades de llegar a ser competente en el ámbito académico si no tiene apoyos intensivos y adaptaciones durante toda la edad escolar.

    • Nivel grave:

    Dificultades graves en las aptitudes de aprendizaje que afectan a varias áreas académicas, de manera que el individuo tiene pocas probabilidades de desarrollar esas aptitudes sin una enseñanza constante, específica, individualizada e intensiva durante toda la edad escolar. Además, necesitará adaptaciones curriculares y servicios de apoyo en casa, en la escuela y en el trabajo, porque el individuo puede no ser capaz de realizar con eficacia algunas actividades.

    DM: ¿Cómo se trabaja la dislexia?

    EV: El empleo de métodos fonológicos para prevenir o remediar el trastorno lector se ha convertido en los últimos años en el pilar fundamental del tratamiento de la dislexia. El trabajo se basa principalmente en el dominio fonológico, que permite detectar fonemas, pensar en ellos y utilizarlos para construir palabras, realizando una intervención que logra una mejor capacidad en la identificación de letras, del análisis fonológico y la lectura de palabras sueltas (Artigas, 2000).

    En conclusión, la dislexia es un trastorno específico del aprendizaje de la lectoescritura, que aparece en la infancia y produce una repercusión emocional (baja autoestima, frustración, estrés, sensación de ineficacia), una sobrecarga (mayor tiempo en hacer los deberes y en estudiar) y una repercusión académica frecuente (frecuente fuente de fracaso escolar).

    Con todo, recomendamos intervenir cuando antes para lograr una mejor adaptación de los niños/as en el ámbito académico y en el plano emocional.


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