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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

  • TDAH: la vida en un cuaderno

    El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una afección crónica que afecta aproximadamente a un 6% de niños y jóvenes, e incluye una combinación de problemas persistentes, tales como dificultad para mantener la atención, hiperactividad y comportamiento impulsivo.

    El Dr. Alberto Fernández Jaén, responsable de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, profundiza en este trastorno, los diferentes tipos, sus causas, su incidencia y los posibles tratamientos disponibles.

    El Dr. Daniel Martín Fernández Mayoralas, neurólogo infantil de los hospitales universitarios Quirónsalud Madrid y Ruber Juan Bravo, indica los diferentes síntomas que afectan a los pacientes que padecen este trastorno. Además, detalla los diferentes procedimientos de diagnóstico y el seguimiento del TDAH en pacientes adultos.

    En el tratamiento psicológico, la Dra. Paloma Méndez de Miguel, psicóloga de la Unidad de Pediatría del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid y del Hospital Quirónsalud San José, nos explica cómo se evalúa a los pacientes con pruebas de función ejecutiva y de inteligencia para determinar el diagnóstico y el tratamiento psicológico correcto.

  • Problemas de desabastecimiento de los fármacos para el TDAH

    El Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas, neuropediatra de los Hospitales Universitarios Quirónsalud Madrid y Ruber Juan Bravo analiza en la entrevista en el programa Más de Uno Sierra de Onda Cero los problemas de desabastecimiento en los fármacos utilizados para el tratamiento del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y advierte de los riesgos de su consumo sin seguir las pautas recomendadas por un médico.

  • Apuntes sobre la historia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad y la contribución a la misma de dos españoles. El TDAH no es un Trastorno Nuevo.

    Introducción

    Desde que era bien joven, ya ultimando el fin de mi residencia como Pediatra y mi formación y primeros pinitos en Neuropediatría, esto es, sobre el año 2000, el TDAH ya estaba de moda. Lo crean o no, se pintaba un panorama tan desolador como dañino para los pacientes afectos de este padecimiento que, como un Fray Luis de León menos versado y culto, podría comentar igualmente "decíamos ayer" refiriéndome a que sigue "estando de moda" y aunque "no hay mal que 100 años dure", el mal de la desinformación, la crítica hueca, la ignorancia y el prejuicio también siguen estando de moda, a pesar de ser un trastorno relativamente bien descrito hace más de 100 años.

    Como asevera el documento "The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Conclusiones Basadas en Evidencia sobre el Trastorno" los conceptos erróneos sobre el TDAH estigmatizan a las personas afectadas, reducen la credibilidad de los proveedores y previenen o retrasan el tratamiento. Para desafiar estas ideas equivocadas, debemos seleccionar grandes estudios con una sólida base de evidencia histórica y científica para emitir, hasta ahora, más de 200 declaraciones con respaldo empírico, sobre el TDAH que despierten un amplio consenso multinacional entre los especialistas, ya que muchos hallazgos en TDAH están respaldados por meta-análisis. Estos permiten hacer afirmaciones firmes sobre la naturaleza, curso, causas de los resultados y tratamientos de los trastornos que son útiles para reducir conceptos erróneos y estigma. Algunos de estos estudios corresponden a aspectos históricos, y de ello vamos a hablar hoy, nombrando a eminentes doctores españoles.

    Una Breve Historia: El TDAH no es un Trastorno Nuevo

    El concepto del TDAH tiene una larga historia, comenzando con informes clínicos de países europeos. La importancia clínica de los signos y síntomas del trastorno ha sido reconocida durante más de dos siglos. Aunque estos primeros informes no utilizaban el término "TDAH", describían a niños que mostraban los síntomas y deterioros que ahora reconocemos como TDAH. Aquí están algunos puntos destacados de la historia del TDAH, más tempranamente reconocible de lo que piensa la mayoría de la gente.

    1. 1775: Melchior Adam Weikard, un médico alemán, escribió la primera descripción en un libro de texto de un trastorno con las características del TDAH.

    2. 1798: Alexander Crichton del Real Colegio de Médicos (Reino Unido) describió un trastorno similar en un libro de texto médico.

    3. 1845: Heinrich Hoffmann, quien más tarde se convirtió en jefe del primer hospital psiquiátrico en Frankfurt, describió la hiperactividad y los déficits de atención en un libro infantil que documentaba comportamientos claramente del tipo TDAH y sus deterioros asociados.

    4. 1887–1901: Désiré-Magloire Bourneville, Charles Boulanger, Georges Paul-Boncour y Jean Philippe describieron un equivalente del TDAH en escritos médicos y educativos franceses.

    5. 1902: George Still, un médico en el Reino Unido, escribió la primera descripción del trastorno en una revista científica de alta calidad.

    Augusto Vidal PereraAugusto Vidal Perera

    6. 1907: Augusto Vidal Perera escribió el primer compendio español de psiquiatría infantil. Describió el impacto de la falta de atención y la hiperactividad entre los escolares. Augusto Vidal Perera fue un pionero en el campo de la psiquiatría infantil en España y realizó importantes contribuciones a la comprensión de lo que hoy conocemos como TDAH. Específicamente:

    6.1. En 1907, escribió el primer compendio español de psiquiatría infantil titulado "Compendio de psiquiatría infantil".

    6.2. En esta obra, Vidal Perera describió el impacto de la falta de atención y la hiperactividad entre los escolares.

    6.3. Utilizó una metáfora muy descriptiva para caracterizar a los niños con déficit de atención, comparándolos con una mariposa que va de flor en flor: "Todo es nuevo para él y todo quiere abarcarlo", pero tantas veces "ve reclamada su débil atención", que "no llega a formarse un claro concepto de las cosas".

    6.4. Vidal Perera también describió lo que llamó "el niño atolondrado", que "se muestra inquieto; tiene necesidad de hablar, gesticula, expone atropelladamente sus pensamientos; el más leve motivo interrumpe su ideación; se contradice a veces, y se deja arrastrar por la viveza de su imaginación; no aguarda para contestar". Estas descripciones, realizadas hace más de un siglo, son claros síntomas que hoy asociamos con el TDAH, lo que demuestra que, aunque el término no existía entonces "como tal", los comportamientos asociados con este trastorno ya habían sido observados y documentados por profesionales médicos como Vidal Perera.

    Gonzalo Rodríguea-LaforaGonzalo Rodríguea-Lafora

    7. 1917: el neurólogo y psiquiatra español Gonzalo Rodríguez-Lafora (que en 1911, mientras trabajaba en el Hospital mental de Washington en Estados Unidos, describió la grave epilepsia mioclónica progresiva que ahora lleva su nombre) describió síntomas de TDAH en niños y dijo que probablemente eran causados por un trastorno cerebral con orígenes genéticos. Gonzalo Rodriguez-Lafora, un neurólogo y psiquiatra español, realizó importantes observaciones sobre lo que hoy conocemos como TDAH a principios del siglo XX. Doy algunos apuntes sintéticos:

    7.1. En 1917, Rodríguez-Lafora describió síntomas de TDAH en niños.

    7.2. Propuso que estos síntomas probablemente eran causados por un trastorno cerebral con orígenes genéticos.

    7.3. Esta descripción y teoría sobre la causa del trastorno fue bastante avanzada para su época, ya que reconocía tanto la base neurológica como la posible influencia genética en el TDAH.

    7.4. Sus observaciones se consideran una contribución importante a la historia temprana del entendimiento del TDAH.

    7.5. Rodriguez-Lafora fue uno de los primeros en España en describir estos síntomas y proponer una posible explicación neurobiológica para ellos.

    Esta información demuestra que, aunque el término "TDAH" no existía en ese momento, los comportamientos asociados con este trastorno ya habían sido observados y se estaban formulando teorías sobre sus posibles causas biológicas hace más de un siglo. El trabajo de Rodriguez-Lafora representa un paso importante en la comprensión del TDAH como un trastorno con base neurológica y posibles orígenes genéticos.

    8. 1932: Franz Kramer y Hans Pollnow, de Alemania, describieron un síndrome similar al TDAH y acuñaron el término "trastorno hipercinético", que más tarde fue adoptado como término por la Organización Mundial de la Salud.

    9. 1937: Charles Bradley, de EE.UU., descubrió que los estimulantes reducían los síntomas similares al TDAH. En 1937, Charles Bradley, un psiquiatra del Emma Pendleton Bradley Home en Rhode Island, administró Benzedrina (una anfetamina) a niños con problemas de conducta. Bradley notó que la Benzedrina producía una mejora inesperada en el rendimiento escolar, las interacciones sociales y las respuestas emocionales de los niños. Este descubrimiento fue accidental, ya que Bradley originalmente estaba intentando aliviar dolores de cabeza en los niños. Los estudios de Bradley sobre la Benzedrina fueron en gran medida ignorados en el campo de la psiquiatría infantil durante casi 25 años. Sin embargo, estos estudios resultaron ser un importante precursor de las investigaciones posteriores sobre el uso de estimulantes como las anfetaminas o el metilfenidato para tratar trastornos como el TDAH. La aprobación del metilfenidato por la FDA para trastornos del comportamiento en niños ocurrió en la década de 1960

    10. 1940s: los síntomas similares al TDAH en niños se describieron como "disfunción cerebral mínima". El concepto de "disfunción cerebral mínima" surgió en la década de 1940 como una forma de describir síntomas similares al TDAH en niños. Esta idea evolucionó a lo largo del tiempo:

    1. Inicialmente, se asoció con secuelas de la epidemia de encefalitis letárgica.

    2. Se pasó de la idea de "daño cerebral" a "daño cerebral mínimo" al observarse síntomas en niños sin lesiones cerebrales evidentes.

    3. Finalmente, se adoptó el término "disfunción cerebral mínima" para reflejar la posibilidad de una disfunción sin daño estructural visible.

    11. Entre 1956–1958 se realizó la primera indicación en un estudio de seguimiento de la persistencia de comportamientos relacionados con la "disfunción cerebral mínima en la edad adulta" (por ejemplo, los autores Morris et al., 1956 y O'Neal and Robins, 1958). Se trata de un antecedente obvio del TDAH del adulto, del que ya hemos hablado y hablaremos más en el blog, por su actualidad. Este término se utilizó hasta la década de 1970, pero ha sido reemplazado por una comprensión más moderna del TDAH como un trastorno del neurodesarrollo con una base neurobiológica compleja, influenciada por factores genéticos y ambientales.

    12. 1960s: la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) aprobó el tratamiento con metilfenidato para trastornos del comportamiento en niños. Aunque la anfetamina se usaba desde antes, la aprobación específica para TDAH ocurrió en la década de 1990. La Atomoxetina fue aprobada por la FDA en 2002 para el tratamiento del TDAH y posterioemente en adultos. La lisdexanfetamina fue aprobada por la FDA en 2007 para el tratamiento del TDAH en niños de 6-18 años, y en 2008 para adultos. La Guanfacina de liberación retardada fue aprobada por la FDA en 2009 para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes de 6 a 17 años. Es importante notar que las fechas de aprobación pueden variar entre países. Por ejemplo, la lisdexanfetamina no fue aprobada en Europa hasta 2012, y en España hasta 2014.

    13. 1970s hasta hoy: los criterios diagnósticos para el TDAH han evolucionado basándose en investigaciones que mostraban que el diagnóstico y un tratamiento adecuado mejora a estos pacientes y su entorno.

    Citationes:

    [1]https://www.cerclesvilassar.es/es/blog/86-blog-de-psicologia-infantil-y-juvenil/219-hay-un-infradiagnostico-brutal-del-trastorno-por-deficit-de-atencion-e-hiperactividad-en-adultos.html

    [2]https://www.adhd-federation.org/_Resources/Persistent/adf9ed67a90645277b741d8aaca71c610e83cd80/Declaraci%C3%B3n%20de%20consenso%20internacional.pdf

    [3]https://elpais.com/salud-y-bienestar/2023-02-20/josep-antoni-ramos-quiroga-psiquiatra-hay-un-infradiagnostico-brutal-del-trastorno-por-deficit-de-atencion-e-hiperactividad-en-adultos.htmlEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    [4] https://www.aepnya.eu/index.php/revistaaepnya/article/download/34/36/36

    [5] https://adahigi.org/es/que-es-el-tdah/

    [6] https://summa.upsa.es/high.raw?id=0000042677&name=00000001.original.pdf

    Para más información bibliográfica y sobre el tema ver: The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based Conclusions about the Disorder. Neurosci Biobehav Rev. 2021 September ; 128: 789–818. Múltiples autores.

  • CANNABIS y TDAH: la importancia del diagnóstico y del tratamiento precoz.

    El consumo de cannabis durante la adolescencia, especialmente entre los 12 y los 18 años, está asociado a consecuencias negativas, como cierta disminución del cociente intelectual, del rendimiento académico, problemas de memoria de trabajo, del autocontrol (impulsividad) y del razonamiento, a pesar de que su uso es cada vez más aceptado socialmente, debido, entre otras razones, a una falsa sensación de seguridad de su uso debido a mala información a través de redes y medios de comunicación, y a la posibilidad de un uso médico controlado terapéutico y bien orientado en ciertas afecciones psiquiátricas y neurológicas. Por otro lado, los jóvenes continúan buscando sus efectos euforizantes (sentirse "colocados"), o lo usan como medio de afrontamiento y cohesión social, alivio temporal de los síntomas de ansiedad y tristeza. De hecho, los problemas interiorizantes, como la depresión y la ansiedad, son muy comunes en quienes usan cannabis y pueden llevar un trastorno por consumo de dicha sustancia. Es importante enfatizar las terribles complicaciones y consecuencias de la depresión, asociadas a un uso problemático de sustancias, incluyendo el cannabis.

    Cannabis y TDAHCannabis y TDAH

    El trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) y otros comportamientos problemáticos (especialmente el trastorno de conducta oposicionista/negativista-desafiante) pueden ser factores de riesgo para desarrollar una adición al cannabis. El diagnóstico y tratamiento precoz del TDAH disminuye la probabilidad de ésta y otras adicciones. Los factores hereditarios individuales del TDAH y la iniciación del uso de cannabis se han observado entre el 70% y el 80% y entre el 40% y el 50%, respectivamente. Debido a la comorbilidad de estos trastornos, es esencial contar con un amplio conjunto de intervenciones clínicas, que incluyan tanto tratamientos farmacológicos como psicosociales, bien desarrollados, para mejorar la calidad de vida de estos jóvenes. Los síntomas del uso crónico de cannabis y del TDAH pueden ser similares (por ejemplo, disminución del rendimiento académico, comportamiento disruptivo en clase, dificultades de aprendizaje, dificultades frontales ejecutivas como la gestión del tiempo, etcétera), lo que hace que sea difícil el diagnóstico diferencial correcto, y dado que la adicción retroalimenta la disfunción propia del TDAH de forma negativa, el tratamiento del propio TDAH se torna más difícil y complejo, siendo importante, además, la anamnesis evolutiva para detectar cambios más o menos súbitos en los síntomas del paciente. Las intervenciones psicosociales para el TDAH, como el tratamiento cognitivo conductual y otras terapias, deben de adaptarse cuando existe un consumo de sustancias y otros problemas emocionales y de comportamiento asociadas. Entender las diferencias a largo plazo entre los problemas internos (como la depresión y la ansiedad) y los problemas externos (como el TDAH y el trastorno oposicionista desafiante) y cómo se relacionan con el uso de sustancias puede ayudar a crear intervenciones preventivas para las personas con mayor riesgo.

    Por lo tanto, ante un diagnóstico de TDAH, es muy importante realizar un tratamiento multimodal (medicación si es necesaria más terapia psicopedagógica, cognitivo-conductual o basada en el entrenamiento neurocognitivo, entre otras) de cara a disminuir el riesgo de consumo de esta droga, así como de otras muchas, muy nocivas para el desarrollo cerebral de los jóvenes.


  • Tratamiento Cognitivo Conductual en adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad (TDAH)

    Los padres nos preguntan con frecuencia sobre la importancia del tratamiento cognitivo conductual en pacientes con TDAH. Hemos de decir que en la mayoría de los casos es muy importante.

    Terapia cognitivo conductual adolescentes TDAHTerapia cognitivo conductual adolescentes TDAH

    El TDAH persiste con frecuencia en la adolescencia y, aunque los medicamentos (por ejemplo, los estimulantes como el metilfenidato o la lisdexanfetamina o los no estimulantes como la guanfacina de liberación retardada) son útiles para controlar sus síntomas, son menos efectivos para mejorar el funcionamiento en las actividades del día a día, refiriéndonos con esto, especialmente a la disfunción ejecutiva (organizar, planificar, tomar buenas decisiones, saber cómo estudiar, etcétera).

    Las intervenciones existentes de tratamiento cognitivo-conductual (TCC) pueden ser utilizadas en adolescentes y adolescentes con TDAH. El TTC se basa más en principios "conductuales" que "cognitivos". Cualquier intervención de TCC centrada más en la terapia cognitiva (por ejemplo, modificar pensamientos irracionales, aumentar la autoobservación) sin incorporar simultáneamente principios de manejo de contingencias, especialmente de refuerzo, es poco probable que sea efectiva.

    La inclusión de los padres en la sala de terapia puede ser beneficiosa para los adolescentes con TDAH y un trastorno internalizante comórbido (los más típicos: la ansiedad y la depresión). También en ciertos casos, es importante incluir a los padres en la terapia en casos de adolescentes con TDAH y trastorno oposicionista desafiante comórbido, así como en otros casos, deben de permanecer al margen. Cada caso debe individualizarse de forma sensata, no existe una norma válida para todos los pacientes.

    Normalmente, las intervenciones de TCC deben utilizarse en conjunto con la toma de medicamentos para el TDAH. Sin ellos, el TCC es probable que no sea exitoso en la mayoría de los casos.

    Bibliografía recomendada: Kevin M. Antshel, et al. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25220089/Este enlace se abrirá en una ventana nueva

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