Imagina la escena: llegas con tu hijo a casa después de un día largo. Has subido en el ascensor, sacas las llaves, y de repente tu hijo empieza a dar saltitos, cruzar las piernas y decir: "¡Me hago pis, me hago pis!". Apenas os da tiempo a abrir la puerta del piso, y a veces no lo consigue.

Aunque a muchos padres les parece una anécdota graciosa o "algo normal en los niños", cuando este tipo de situaciones se repite con frecuencia, puede ser señal de un problema: la vejiga hiperactiva.

¿Qué es la vejiga hiperactiva?

La vejiga es como un globo que se llena y se vacía. En la mayoría de los niños, hacia los 4 o 5 años ya han aprendido a controlarla: saben cuándo está llena y pueden esperar hasta llegar al baño.

Pero en algunos casos, la vejiga "se adelanta" y manda una señal de urgencia antes de estar completamente llena. El niño siente una necesidad repentina y muy difícil de frenar, como si el cuerpo le gritara: "¡Ve al baño ya o te mojas!".

Esto es lo que llamamos síndrome de vejiga hiperactiva. Se produce en ausencia de causas neurológicas, anatómicas u orgánicas identificables y se manifiesta con:

Ganas repentinas e intensas de orinar, es decir, urgencia urinaria (sensación súbita y difícil de posponer de necesidad de orinar) con o sin incontinencia urinaria (la dificultad para retener acaba con escapes de orina).

Micciones muy frecuentes durante el día (aumento en la frecuencia miccional).

En algunos casos, también enuresis nocturna (nicturia).

Según los criterios diagnósticos internacionalmente aceptados por la International Children’s Continence Society y otras sociedades científicas, no existe un número mínimo específico de episodios de urgencia urinaria requerido para establecer el diagnóstico de vejiga hiperactiva pediátrica.

¿Por qué ocurre?

No se trata de que tu hijo sea "vago" o que "no sepa aguantarse". La explicación está en cómo madura su sistema nervioso.

El control de la vejiga no depende solo de los riñones o de la vejiga misma: el cerebro juega un papel fundamental. Varias zonas cerebrales están implicadas en decidir si "aguantar" o "dejar salir" la orina:

Corteza prefrontal: es la parte del cerebro encargada del autocontrol y de tomar decisiones conscientes. Gracias a ella, el niño puede "decidir" esperar hasta encontrar un baño. Cuando esta zona todavía está madurando, la capacidad de frenar el impulso no siempre funciona.

Giro cingulado anterior (en azul hasta el punto blanco): actúa como una especie de "alarma interna". Evalúa la sensación de urgencia y la convierte en prioridad ("esto es importante, hay que ir al baño ya"). Si esta alarma se activa demasiado pronto, aparece la urgencia exagerada.

Tronco del encéfalo: coordina los reflejos básicos de la micción. Es como el "piloto automático" que abre o cierra la vejiga sin que pensemos en ello.

Lóbulo frontal en general (en rojo): sigue madurando hasta la adolescencia. Por eso algunos niños mejoran con el tiempo: sus circuitos de control se van reforzando poco a poco.

En resumen, cuando hablamos de vejiga hiperactiva, hablamos de un reloj desajustado entre la vejiga y el cerebro. El "globo" de la orina manda señales demasiado pronto, y los centros cerebrales que deberían frenar ese impulso todavía no siempre responden con eficacia.

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Visión de la corteza cerebral desde su cara interna (ver texto).

El papel del condicionamiento: la "llave en la cerradura"

Además de la maduración cerebral, hay algo muy curioso: el condicionamiento. Igual que los perros de Pavlov salivaban al oír la campanita porque la asociaban con la comida, muchos niños (y también adultos) asocian la llegada a casa con la necesidad urgente de orinar. Basta con entrar al portal, esperar el ascensor o girar la llave de la puerta para que la vejiga se active como si fuese un resorte. Por eso esa famosa escena de "me orino delante de la puerta" no es solo un chiste: refleja cómo el cerebro, sin que lo notemos, puede ligar ciertos lugares o rutinas con el impulso de vaciar la vejiga.

Factores que influyen

Historia familiar: a veces los padres tuvieron problemas similares en la infancia.

Estreñimiento: cuando el intestino está lleno, presiona la vejiga y la irrita.

Ansiedad: la preocupación o el estrés pueden disparar la urgencia.

TDAH u otros trastornos del desarrollo: en algunos niños, la dificultad para regular impulsos también afecta al control de esfínteres. Este vínculo no significa que todos los niños con TDAH tengan problemas urinarios, pero sí se observa con frecuencia que ambos problemas caminan de la mano. ¿Por qué ocurre? El TDAH no afecta solo a la atención o al comportamiento en clase: está relacionado con cómo el cerebro regula los impulsos en general. Y el control de la vejiga es, en buena parte, un asunto de autocontrol.

Los niños con TDAH suelen tener más dificultad para inhibir respuestas automáticas. Igual que les cuesta esperar su turno o frenar una acción impulsiva, también pueden tener problemas para "frenar" el reflejo de orinar cuando la vejiga aprieta.

La corteza prefrontal, que es la región del cerebro encargada de la planificación, la regulación de la conducta y la capacidad de posponer gratificaciones, suele mostrar una maduración más lenta en el TDAH. Esto impacta directamente en la capacidad de aguantar las ganas de orinar hasta llegar a un baño.

El giro cingulado anterior, implicado en priorizar y evaluar qué urgencia atender, puede enviar señales de alarma desproporcionadas, de modo que el niño percibe como inaplazable lo que en otros casos se podría controlar.

¿Qué se observa en la práctica? Mayor riesgo de incontinencia diurna (escapes durante el día).Más episodios de enuresis nocturna (mojar la cama después de la edad esperada). Dificultad para seguir rutinas de baño regulares, porque a menudo están distraídos o demasiado centrados en otras actividades.

Mayor impacto emocional: si ya de por sí un niño con TDAH puede sentirse diferente o criticado en la escuela, sumar los escapes de orina aumenta la vergüenza y la ansiedad. El círculo se retroalimenta: la hiperactividad y la impulsividad favorecen los escapes, y los escapes generan tensión y estrés, lo que a su vez agrava la urgencia urinaria.

En bastantes niños, al mejorar los síntomas del TDAH con estrategias educativas o, curiosamente, pero de forma frecuente, con el tratamiento farmacológico, también mejora el control de esfínteres.

¿Cómo afecta al niño?

Más allá de los escapes y la incomodidad, la vejiga hiperactiva puede tener un impacto importante en la vida del niño:

Autoestima: se sienten distintos o avergonzados, sobre todo si tienen accidentes en el colegio o en juegos con amigos.

Relaciones sociales: evitan excursiones, fiestas de pijamas o campamentos por miedo a "hacerse pis".

Rutina familiar: los padres viven en alerta constante, buscando siempre un baño cercano o cargando ropa de recambio.

¿Qué se puede hacer?

La buena noticia es que la mayoría de los niños mejoran solos, con medidas sencillas y, en sólo en algunos casos, con ayuda médica.

Algunas recomendaciones:

Rutinas de baño: animar al niño a orinar cada 3-4 horas, incluso si dice que no tiene ganas. Aunque la programación de micciones regulares junto con la educación familiar y el refuerzo positivo es una intervención segura, apropiada y eficaz para la mayoría de los niños con urgencia urinaria situacional sin patología neurogénica, según la International Children’s Continence Society y la literatura médica relevante, creo que no hay que ser excesivamente estricto, se trata más de adquirir hábitos lógicos (orinar antes de acostarse, antes de un viaje, por ejemplo) que de convertir las rutinas en una tiranía insoportable para el niño. En resumen: La evidencia y las recomendaciones actuales de la International Children’s Continence Society y la literatura médica relevante apoyan que las rutinas programadas de micción deben implementarse de manera flexible, adaptándose a las necesidades y contexto del niño, y no de forma estricta o rígida. El objetivo principal de la uroterapia estándar es promover hábitos miccionales saludables y sostenibles, evitando que las intervenciones se conviertan en una carga o generen resistencia en el niño.

Beber bien: evitar tanto el exceso como la falta de líquidos; reducir refrescos o bebidas con cafeína.

Manejar el estreñimiento: más agua, frutas, verduras y, si hace falta, ayuda del pediatra. Muy útil.

Apoyo emocional. Explicarle que no es su culpa y que no está solo.Nunca castigar ni regañar por los accidentes, sino reforzar los logros.

Trabajo conjunto entre pediatra, urólogo (en edad pediátrica, en España, el Cirujano infantil) y con menos frecuencia con psicólogo/neurólogo infantil: tratar la vejiga y el TDAH a la vez mejora los resultados.

En algunos casos, cuando las medidas básicas no son suficientes, el pediatra o el urólogo infantil pueden recomendar tratamientos específicos, como medicamentos o terapias de estimulación eléctrica, siempre adaptados a la edad y necesidades del niño.

En resumen

La vejiga hiperactiva en los niños es mucho más que un "problemilla de pis". Es una condición frecuente, con raíces neurológicas y conductuales, que puede marcar la vida escolar y social si no se atiende a tiempo. El diagnóstico se basa en la presencia recurrente de urgencia urinaria (sensación súbita y difícil de posponer de necesidad de orinar), con o sin incontinencia, generalmente acompañada de aumento en la frecuencia miccional y, a veces, nicturia, en ausencia de causas neurológicas, anatómicas u orgánicas identificables.

Si tu hijo es de los que siempre tiene que correr al baño, si llega al portal y parece que no aguanta ni un segundo más, o si sigue mojando la cama con frecuencia después de los 6-7 años, no lo ignores ni lo regañes. Consulta con su pediatra: cuanto antes se detecte, antes se puede ayudar, pero no suele ser un diagnóstico "preocupante".

Y recuerda: detrás de cada "carrera desesperada al ascensor" puede haber un cerebro y una vejiga que todavía están aprendiendo a coordinarse. Con paciencia, estrategias adecuadas y apoyo, casi todos los niños logran superar este obstáculo y vivir su infancia con confianza y tranquilidad.

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TDAH

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los diagnósticos más frecuentes en la infancia y la adolescencia. Tradicionalmente, se ha considerado un problema crónico del neurodesarrollo, con síntomas que pueden persistir hasta la edad adulta en aproximadamente la mitad de los casos. Sin embargo, los avances en la investigación han puesto en tela de juicio esta visión clásica: cada vez más estudios muestran que el TDAH no siempre sigue un curso lineal, sino que puede fluctuar a lo largo del tiempo, con periodos de mejoría y recaídas.

Un reciente y ambicioso estudio internacional, basado en el Estudio Multimodal de Tratamiento del TDAH (MTA), ha seguido durante 16 años a casi 500 personas diagnosticadas en la infancia, analizando cómo evolucionan los síntomas y qué factores influyen en su trayectoria. Nos ha parecido tan interesante que hemos decidido comentarlo en este blog. Los resultados de este trabajo aportan una visión mucho más matizada y realista del TDAH y ofrecen pistas valiosas para quienes conviven con el trastorno, sus familias y los profesionales. La referencia del artículo completo es: Characteristics and Predictors of Fluctuating Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in the Multimodal Treatment of ADHD (MTA) Study. Margaret H. Sibley, PhD et al. J Clin Psychiatry 85:4, December 2024.

¿Qué es el TDAH fluctuante?

Hasta hace poco, se pensaba que el TDAH era como un interruptor: o bien persistía desde la infancia hasta la edad adulta, o bien remitía y desaparecía para siempre. Sin embargo, el seguimiento prolongado de grandes grupos de pacientes ha revelado que, en la mayoría de los casos, el TDAH no es ni tan estable ni tan predecible.

El concepto de TDAH fluctuante se refiere a aquellas personas que experimentan altibajos en sus síntomas a lo largo de los años. Es decir, pueden pasar por periodos en los que los síntomas prácticamente desaparecen (remisión) y otros en los que vuelven a intensificarse (recurrencia), sin que necesariamente exista una causa clara o un patrón fijo.

En el estudio de Sibley y colaboradores, algo más del 60% de los participantes mostraron este patrón fluctuante, lo que lo convierte en el curso más frecuente del TDAH. Solo una minoría mantuvo síntomas persistentes y estables a lo largo del tiempo, mientras que el resto del grupo experimentó una remisión completa y sostenida.

¿Cómo se estudió el TDAH a largo plazo?

El estudio MTA de 1993 es uno de los más rigurosos y prolongados realizados hasta la fecha durante su fase de tratamiento controlado aleatorio sobre tratamientos infantiles, en el que se analizaron combinaciones de medicación, tratamiento conductual o ausencia de tratamiento, tratamiento controlado por la comunidad, y se compararon y se hizo un seguimiento de los niños durante 14 meses para ver cómo evolucionaban. Pero una vez finalizada esa fase, el estudio se convirtió en naturalístico y se reclutaron a compañeros de clase sin TDAH para que se unieran al estudio y se siguieron obteniendo datos publicados en diferentes publicaciones. El presente estudio de Sibley et al, de 2024, incluye a 483 niños y niñas diagnosticados de TDAH tipo combinado, que fueron evaluados en nueve ocasiones desde los 8 hasta los 25 años de edad. Se recogieron datos sobre síntomas, funcionamiento diario, salud mental, consumo de sustancias, uso de tratamientos y factores del entorno, tanto en la infancia como en la adolescencia como en la etapa adulta joven. Los investigadores clasificaron a los participantes en cuatro grandes grupos según la evolución de sus síntomas:

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• Persistente estable: síntomas mantenidos de forma continua(algo más del 10%). En general presentan un deterioro alto y estable, mayor comorbilidad y tasas de consumo de sustancias, así como un uso relativamente bajo de medicación y de intervenciones psicosociales durante el seguimiento.

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• Remisión parcial estable: mejoría significativa, pero sin desaparición total de los síntomas (algo más del 15%): en general mostraron el cambio de clasificación (de TDAH a remisión parcial) al inicio de la edad adulta con picos de síntomas relativamente altos y valles bajos (diferencia de 6-7 síntomas), niveles elevados de deterioro, mayor prevalencia de trastornos de ansiedad, mayor utilización de tratamiento psicosocial y medicación, y una incidencia moderada de trastornos del estado de ánimo consumo de sustancias a lo largo del tiempo).

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• Recuperación: remisión completa y sostenida (sobre el 10%): antes de alcanzar una remisión completa sostenida, tienen picos de síntomas moderados y valles muy bajos (diferencia de 5-7 síntomas), una primera remisión media en la infancia sobre los 11-12 años y niveles bajos de deterioro, comorbilidad, consumo de sustancias y utilización de tratamientos a lo largo del seguimiento). Ambos porcentajes suman un 25% de pacientes asintomáticos o con síntomas leves.
• Fluctuante: alternancia de periodos de remisión y recurrencia (algo más del 60%). El grupo fluctuante se caracterizó por experimentar, de media, entre tres y cuatro cambios importantes en la intensidad de los síntomas a lo largo de los 16 años de seguimiento. Estos cambios podían suponer diferencias de hasta seis o siete síntomas entre los momentos de mayor y menor afectación. Así, en los síntomas de falta de atención, en su peor momento, los fluctuantes tenían ocho síntomas de falta de atención y, en el mejor, tenían uno. Lo mismo sucedía con los síntomas de hiperactividad-impulsividad. Por lo tanto, hay un amplio rango de funcionamiento, no solo un pequeño repunte por encima y por debajo del umbral.

TDAH_estable o fluctuante_4Un dato interesante es que los primeros periodos de remisión solían aparecer en la adolescencia, coincidiendo con etapas de mayores exigencias académicas y sociales. Sin embargo, la estabilidad funcional (la capacidad de afrontar las demandas diarias) era mayor que la estabilidad de los propios síntomas, lo que sugiere que muchas personas pueden adaptarse y funcionar bien incluso cuando persisten algunos síntomas.

En comparación con otros grupos, el TDAH fluctuante presentaba una gravedad clínica moderada (no eran los pacientes más sintomáticos) y un nivel de riesgo infantil intermedio. Es decir, ni los factores de riesgo ni los de protección eran especialmente extremos, lo que refuerza la idea de que este patrón es el más representativo de la evolución natural del TDAH. Es más, los que remitieron por completo también mostraron esa inestabilidad. Simplemente disminuyeron durante un tiempo al final y mejoraron. Por lo tanto, también experimentaron una amplia gama de síntomas de falta de atención a lo largo de los diferentes años del MTA, una gama bastante amplia de síntomas hiperactivos e impulsivos y una cantidad similar de fluctuaciones que el grupo fluctuante.