Curabilidad frente a cronicidad. El manejo de las expectativas

La incontinencia urinaria es la presencia de cualquier fuga urinaria a través de la uretra que produce incomodidad a la persona. La incontinencia asociada a los esfuerzos o el ejercicio físico es conocida como incontinencia urinaria de esfuerzo, mientras que la asociada a la prisa o urgencia para orinar es la incontinencia urinaria de urgencia. Cuando ambas se producen en la misma persona, hablamos de incontinencia urinaria mixta.

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Es un problema frecuente, en estudios de poblaciones, que afecta hasta el 34% de mujeres mayores de 65 años, presentando un 12% de ellas escapes diarios. La más frecuente es la incontinencia urinaria de esfuerzo que afecta del 33% al 54%, seguida de la incontinencia urinaria mixta que afecta del 19% al 50% y de la incontinencia urinaria de urgencia que afecta del 12% al 16% de las mujeres.

La incontinencia urinaria es un problema de salud que no tiene una única definición en la literatura médica. Las definiciones varían en función de si existe escape urinario o no, la frecuencia de esa fuga y de si incluye los síntomas que preocupan al paciente(1).

De aquí se extrae el primer problema que tenemos para manejar las expectativas frente a su evolución: si no existe una definición clara sobre el problema, ¿cómo definir que un paciente se ha curado? ¿hay tantas "curas" como definiciones? ¿quién hace las definiciones? En definitiva, ¿qué es curarse?

En cuanto a la incontinencia urinaria de esfuerzo, en los diferentes estudios, sí se habla más de curación como estar totalmente seco. Tanto la rehabilitación del suelo pélvico como la cirugía más utilizada en este campo (se comentará en otras entradas de este blog) hablan de tasas de curación superiores al 90% a los 12 meses del inicio del tratamiento rehabilitador o de la intervención quirúrgica. La mala noticia es que estas tasas de curación disminuyen con el tiempo.

En cambio, respecto a la incontinencia urinaria de urgencia y la incontinencia urinaria mixta, la mayor parte de estudios hablan de disminución de las prisas, de aumento del tiempo entre micciones, de disminución del número de escapes…lo que demuestra que conseguir una curación completa, entendida como estar completamente seco, es difícil. La eficacia de los tratamientos con los fármacos más comúnmente utilizados para este problema es del 41%.

Y es que, según estudios de seguimiento de la historia natural de esta enfermedad, la mayoría de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria de urgencia continúan experimentando síntomas después de 8 años de seguimiento. Sólo entre el 4 y el 12% de mujeres experimentaron la resolución de la incontinencia urinaria en este periodo. La severidad de las pérdidas y la obesidad hacían más probable que persistiese o empeorase la incontinencia urinaria(2).

Con esto nos hacemos una idea del segundo problema que tenemos: la incontinencia es un problema dinámico.

¿Qué factores influyen en su aparición? ¿Podríamos modificar alguno?(3)

• Edad: la frecuencia de aparición aumenta con la edad. La remisión es más probable en mujeres jóvenes. Para hacernos una idea, la padecen el 17% de las mujeres entre los 40 y los 59 años y el 34% de las mujeres mayores de 80 años.
• Sobrepeso y obesidad: es el factor de riesgo más claramente establecido, además, a mayor peso, mayor severidad de la incontinencia.
• Estreñimiento: estudios recientes han encontrado una asociación con la incontinencia urinaria.
• Hijos: el riesgo de padecer incontinencia urinaria aumenta con el número de partos.
• Histerectomía (extirpación del útero): se asocia más a la aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo.
• Ingesta de cafeína: se asocia a la aparición de incontinencia urinaria mixta.
• Ejercicio: el ejercicio de alto impacto favorece la aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo, sin embargo, el ejercicio regular (tonificación y aeróbico) protege de la incontinencia urinaria, posiblemente por el efecto que tiene en la pérdida de peso.
• Asociación con otras enfermedades: la incontinencia urinaria es más frecuente en mujeres diabéticas.
• Raza: En la mayoría de los estudios, las mujeres de raza negra padecen mucha menos incontinencia urinaria en comparación con las de raza blanca.

Como vemos, no son pocos los factores de riesgo sobre los que no podemos actuar: raza, edad, hijos, historia de histerectomía…

Cuando sumamos la dificultad para encontrar una definición de qué es lo que realmente preocupa al paciente, el hecho de que es un problema dinámico que afortunadamente no ocasiona muertes y que los posibles tratamientos no son efectivos al 100%, aparece la cronicidad. Para un importante número de personas, la incontinencia va a suponer un problema crónico, donde mejoras y empeoramientos se alternen a lo largo de la vida(4).

Lo más importante para explicar y comprender estas diferencias entre la curación y la tendencia a la cronicidad es una fluida comunicación médico-paciente. Es imprescindible un tratamiento individualizado, fijarse unas expectativas realistas, realizar cambios higiénico-dietéticos y fijar metas que sean alcanzables. Con el paciente y su mejora de la calidad de vida, siempre en el centro del proceso.

Dr. Héctor Garde García
Unidad de Urología Funcional, Servicio de Urología
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Director de la Oficina de Seguridad del paciente de la Asociación Española de Urología (ASEGURA)

BIBLIOGRAFÍA

1. Epidemiology and psychosocial impact of female pelvic floor disorders - ClinicalKey [Internet]. [citado 24 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://www-clinicalkey-es.m-fjd.a17.csinet.es/#!/content/book/3-s2.0-B9780323697835000152?scrollTo=%23hl0000387
2. Minassian VA, Hagan KA, Erekson E, Austin AM, Carmichael D, Bynum JP, et al. The natural history of urinary incontinence subtypes in the Nurses’ Health Studies. Am J Obstet Gynecol. febrero de 2020;222(2):163.e1-163.e8.
3. EAU Guidelines on Non-neurogenic Female LUTS - INTRODUCTION - Uroweb [Internet]. Uroweb - European Association of Urology. [citado 25 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://uroweb.org/guidelines/non-neurogenic-female-luts
4. Incontinence 6th Edition [Internet]. ICS. [citado 25 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://www.ics.org/members/shop/incontinence6thedition