Me ha salido un "bulto"...

Con esta frase se expresa una inquietud bastante frecuente entre nuestros pacientes, que cuando les aparece un bulto, se preguntan si lo que tienen puede ser "algo malo".

Los cirujanos generales nos dedicamos a la valoración y extirpación de muchos "bultos" como los definiría cualquier persona o quistes, nódulos, lesiones, tumoraciones, masas, adenopatías, lipomas … como los definiríamos nosotros según sus características.

Aunque pueden preocuparnos, habitualmente podemos quedarnos tranquilos con una consulta al especialista (Cirujano General), que con la exploración de la lesión puede aproximar un diagnóstico en la mayoría de los casos.

aEs importante primero concretar la localización del nódulo, hay en zonas del cuerpo donde se encuentran los ganglios linfáticos y su aumento podría ser indicativo de enfermedad que hay que estudiar (estas zonas son: occipital, preauricular, retroauricular, cervical, supraclavicular, axilar e inguinal). Fuera de estas zonas ganglionares los bultos suelen ser tumores benignos dependientes de la piel, como lipomas, quistes sebáceos…

En primer lugar, habrá que diferenciar por tanto entre una adenopatía (ganglio linfático inflamado) y otras masas subcutáneas, como pueden ser lipomas, quistes epidermoides/sebáceos...

Hay información del paciente y de la lesión que nos puede orientar hacia si es "bueno" o "malo", tanto en las zonas ganglionares como para nódulos en otras localizaciones. Vamos a enumerarlas a continuación.

Información sobre el paciente:

• Si hay antecedentes familiares de neoplasia en la familia (sobre todo a edades tempranas < 50 años).
• Edad del paciente: los niños y adultos jóvenes suelen presentar patología benigna, pero a partir de los 50 años la incidencia de procesos malignos aumenta. En una serie de 628 pacientes sometidos a biopsia en un centro de referencia se vio que, en menores de 30 años, el porcentaje de procesos benignos o autolimitados era del 79%; mientras que en mayores de 50 años este porcentaje se reducía a un 39%. La edad es el factor pronóstico más importante en cuanto a la probabilidad de benignidad o malignidad.
• Relación con enfermos (tuberculosis) y contactos sexuales que puedan indicar, entre los diagnósticos diferenciales de adenopatías cervicales o inguinales, la existencia de enfermedades de transmisión sexual.
• Arañazos, heridas, golpes … cercanos al nódulo, es frecuente que las adenopatías (ganglios aumentados de tamaño) sean reactivas/inflamatorias a alguna herida cercana.
• Los síntomas asociados, en muchos casos, orientan hacia una patología: cansancio, sudoración nocturna, pérdida de peso, etc… aunque son síntomas inespecíficos.

Características del bulto que nos aportan información:

Aunque las características sirven para cualquier "bulto" /nódulo nos referiremos a las adenopatías que son la que precisan más atención.

• ¿Cuánto tiempo hace que lo tengo?: si es inferior a 2 semanas o superior a 1 año sin que haya experimentado cambios significativos en su tamaño, tiene una posibilidad muy baja de ser debida a un proceso neoplásico (maligno).
• ¿Qué tamaño tiene? Entre las características físicas de las adenopatías, el tamaño es la que más información aporta para orientar el diagnóstico hacia enfermedad benigna o maligna. Los ganglios menores de 1 cm de diámetro se consideran normales. Si el nódulo ha aumentado de tamaño y luego ha disminuido orienta a benignidad. Si permanece con un tamaño > 2 cm y va aumentando orienta a malignidad. Cuando el tamaño es superior a 4 cm debe remitirse al paciente de inmediato para la realización de una biopsia8.
• ¿Está rojo? El enrojecimiento del nódulo suele indicar un proceso infeccioso, que raramente se presenta en procesos tumorales, sólo cuando están muy avanzados.
• ¿Duele? La adenopatía dolorosa generalmente indica un proceso infeccioso subyacente que provoca distensión rápida de la cápsula. Las linfadenopatías de causa metastásica no suelen ser dolorosas. Sin embargo, el dolor no es un buen criterio discriminatorio entre benignidad y malignidad.
• ¿Dónde está?

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– Occipitales, preauriculares y retroauriculares: drenan el territorio del cuero cabelludo y la nuca. Raramente son malignas, relacionadas con infecciones de oído.
– Cervicales: las adenopatías en esta localización son las más frecuentes. Producidas sobre todo por infecciones de boca y cuello. Con menor frecuencia por procesos neoplásicos de estructuras de cara, cuello, pulmón y mama. También los linfomas aparecen con frecuencia en esta localización.
-Supraclaviculares: son siempre patológicos. La presencia de un ganglio supraclavicular, cualquiera que sea su tamaño, incluso en niños, debe considerarse siempre patológico y ser derivado para estudio, ya que el porcentaje de malignidad en esta localización es muy elevado.
– Axilares: infecciones de la extremidad superior, cáncer de mama y linfoma Hodgkin y no Hodgkin (generalmente no es la primera zona afectada, pero sí puede ser la primera en ser localizada).
– Inguinal: debida generalmente a una enfermedad de transmisión sexual, o a infección de miembro inferior. También pueden infiltrarse por linfomas (raramente es la primera manifestación) y metástasis de tumores de recto y genitales.

• ¿Cómo es?

Consistencia: Los ganglios con consistencia blanda suelen ser de causa infecciosa, aquellos con consistencia firme son típicos de linfomas y los duros son característicos de las metástasis ganglionares.
Movilidad: Los ganglios linfáticos infiltrados por linfomas o los de origen infeccioso suelen ser móviles mientras que los metastásicos suelen ser fijos al estar adheridos a planos profundos.

Con frecuencia tendremos un diagnóstico definitivo de una causa, generalmente tratable. En otros casos, será necesario realizar estudios complementarios que confirmen la sospecha diagnóstica. Cuando, tras la realización de las pruebas complementarias, no se llega a un diagnóstico y el paciente presenta una buena situación clínica, es prudente realizar un seguimiento de la adenopatía durante unas 3 o 4 semanas. Si la sospecha de malignidad es alta o si la linfadenopatía persiste, debe valorarse la realización de otras pruebas o de biopsia.

Pruebas complementarias:
La ecografía puede orientarnos con mucha fiabilidad hacia la benignidad o malignidad del nódulo.

El diagnóstico definitivo, si continúa habiendo dudas en el diagnostico y la adenopatía persiste debe hacerse a través de un estudio histológico. Para la obtención de la muestra se emplea:

• Punción aspirativa por aguja fina.
• Biopsia excisional de la linfadenopatía, conlleva una pequeña cirugía que realiza habitualmente l cirujano general. Es más incómoda para el paciente pero es la técnica más efectiva para el diagnóstico.

Tratamiento:
No existe tratamiento específico para las adenopatías. El tratamiento debe realizarse una vez que se conoce la causa.

La cirugía o extirpación del nódulo, está orientado a confirmar el diagnóstico de la causa de la adenopatía para confirmar su tratamiento.

Para quitarlos realizamos una pequeña incisión sobre el bulto realizando siempre suturas intradérmicas (sin grapas) para cuidar el resultado estético, intentando que la cicatriz se note lo menos posible.