Dolor e ictus

El termino Ictus o accidente vascular cerebral, se refiere a una serie de trastornos derivados de la alteración de la circulación en el cerebro, cerebelo, tronco cerebral u otras estructuras encefálicas. La etimología del término proviene del latín y significa golpe e indica el súbito inicio del cuadro clínico.

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Este cuadro se caracteriza por pérdida progresiva de capacidad de los tejidos afectados, dando perdida de sensibilidad, de movilidad y en, algunos casos, alteraciones de conciencia o de la función de otros tejidos y u órganos.

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Afecta predominantemente a personas mayores de 65 años con una prevalencia por encima del 3%, con más de 200 casos nuevos anuales por cada 100.000 hab. Siendo la tercera causa de muerte en nuestro país.

El conocimiento de las causas y la puesta en marcha del "Código Ictus", un programa especifico de atención precoz a estos cuadros, ha reducido significativamente su severidad y mortalidad, aunque algunas de sus secuelas como el dolor persisten y requieren un tratamiento especifico de por vida.

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El dolor derivado del ictus es relativamente frecuente, supone un deterioro cognitivo aumentado y una mayor dependencia funcional. De hecho, uno de cada diez pacientes con ictus leve desarrolla un cuadro de dolor. El dolor central es el cuadro más característico, apareciendo en aproximadamente una cuarta parte de los casos, aunque no el único, el hombro doloroso, en el miembro superior afecto es el otro cuadro relativamente frecuente.

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El hombro doloroso aparece en con mucha frecuencia durante el primer año post-ictus lo que lo convierte en un problema de primer nivel, cursa con una gran limitación funcional, rigidez, incluso espasticidad y enorme limitación. Hace necesaria la actuación precoz, precisa seguimiento continuo, medidas de soporte como cabestrillos y tratamiento analgésico antiinflamatorio. El soporte durante las primeras semanas, en el periodo de flacidez evita la subluxación y puede ayudar a disminuir el dolor derivado de la misma aunque no lo previene por completo.

En este sentido los AINES y el paracetamol, el baclofeno o la toxina botulínica han demostrado mayor eficacia analgésica que las infiltraciones con esteroides articulares. En todo caso se hace necesaria una movilización precoz y continua para minimizar la secuela de rigidez, el empleo de terapias funcionales, estimulación eléctrica, ultrasonidos o vendajes dependerá de la experiencia de cada grupo terapéutico pues de momento no existe evidencia que decante por uno u otro tratamiento.

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El dolor central es un cuadro muy complejo de dolor neuropático caracterizado por alodinia e hiperalgesia en un amplio territorio afectado, quemante o lancinante aumenta con el tacto, con los movimientos incluso con el agua afectando a un 2-10% de los pacientes.

El 80% de las lesiones isquémicas se producen en territorio de las arterias carotideas, las alteraciones en las arterias talamoestriadas y cerebelosas postero-inferiores que irrigan tálamo y tronco cerebral inferior, se relacionan con el desarrollo de dolor central tras ictus. La forma de presentarse el dolor con disestesias y alteración a la sensibilidad térmica, apunta a una afectación de las vías espinotalamicas.

El diagnostico se sustenta en el antecedente y puede relacionarse con algunos antecedentes como diabetes, dislipemias y tratamiento con estatinas, trastornos del ritmo cardiaco, depresión o tabaquismo y en todo caso se asocio con un incremento significativo de la discapacidad tras el ictus. El cuadro suele debutar en pacientes sin antecedente de dolor crónico diagnosticado aunque no se considerar la preexistencia de dolor crónico como un factor de protección para desarrollar el cuadro de dolor central.

La presentación puede afectar de forma localizada o extensa, con crisis paroxísticas o continuas de dolor quemante palpitante, opresivo, con escozor, picazón, tirantez o calambres que a veces afectan a todo un hemicuerpo o también dolor visceral, en suma un autentico compendio de síntomas en toda la economía.

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La respuesta de estos cuadros de dolor es muy escasa a opioides mejorando con amitriptilina, un viejo roquero en el tratamiento en el dolor neuropático, y algunos antiepilépticos como lamotrigina y, gabapentina o pregabalina, aunque la respuesta no es todo lo buena que seria deseable. Otras medidas como ciclos de anestésicos locales intravenosos, cannabinoides, clonidina, ketamina, estimulación eléctrica, acupuntura, baclofeno y ziconotide intratecales se han empleado con resultado desgraciadamente discreto.

La secuela de discapacidad afecta también a la esfera psicológica haciendo necesaria una actuación específica sobre este ámbito concreto del paciente, sin descuidar la prevención de nuevos episodios vasculares pues los factores de riesgo persiste.

Encontramos en estos casos un cuadro muy difícil de tratar por lo complejo del cuadro y por lo aun más complejo de los pacientes, añosos multipatológicos y polimedicados. Requiere una evaluación y seguimiento multidisciplinar, nunca más justificada, y en muchos casos con secuelas irreversibles. La prevención y el tratamiento precoz son sin duda la mejor alternativa terapéutica.