Cefalea, ¿qué hacer cuando todo falla?

Cefalea

Al tratar a los pacientes normalmente seguimos un orden lógico, basado en la evidencia científica, en la experiencia del terapeuta y en la tolerancia y preferencias del paciente. No siempre el camino es el mismo, pero hay una cierta línea lógica en la intensidad, dosis, potencia y penosidad o intervencionismo. Con ello intentamos resolver pequeños problemas con pequeñas soluciones y evitar "matar moscas a cañonazos". Los tratamientos de reserva suelen relacionarse con mayores secundarismos y, por ello, no se emplean en primera intención sino, cuando lo básico falla.

Juan Manuel, es un paciente de 52 años, en tratamiento por cefaleas desde hace años, actualmente su cefalea la define como mixta, más o menos habitual de tipo tensional que mejora con el descanso y empeora con la actividad y el estrés, con una referencia cervical y nucal en su localización inicial, pero que invade toda la calota craneal a lo largo del día.

Para ella utiliza paracetamol con codeína y clonacepan de forma habitual consiguiendo un control aceptable.

De otro lado, sufría ocasionalmente, episodios de migraña hemicraneal pulsátil, muy intensa, que si no trataba con triptanes de una forma precoz le incapacitaba severamente dejándole con náuseas, fotofobia y una sensación de incapacidad severa.

Cuando acudió a nuestra Unidad ya había sido evaluado por varios equipos acostumbrados al tratamiento de las cefaleas con un resultado más bien discreto.

Había recibido varios tipos de tratamientos con antidepresivos, fluoxetina, duloxetina, antiepilépticos: pregabalina y gabapentina, calcioantagonistas sin conseguir modificar el curso de la enfermedad. Le preguntamos si había recibido toxina botulínica y estaba ya citado para una segunda sesión después de una primera más bien poco eficaz.

Es decir, el paciente había sido tratado de una forma correcta siguiendo la ortodoxia médica con todas las armas terapéuticas de las que habitualmente hacemos uso. ¿Qué hacer?

¿Qué hacemos cuándo todo falla? ¿Cuándo ya ha probado todas las terapias habituales y no han sido eficaces?

Desde luego, no perder la calma, que no es fácil. Tanto el paciente como la inercia terapéutica abocan a la desesperación y al miedo al fracaso, pero como digo debemos no perder la calma. Una nueva reevaluación, una explicación concienzuda del plan terapéutico y sus escollos, y el reconocimiento de nuestros límites como médicos-humanos que somos y de los límites de nuestra medicina.

Cefalea

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Cuando todo falla debemos agotar el Arsenal terapéutico, probamos bloqueos analgésicos de nervios occipitales, bloqueos cervicales, incluso acupuntura, sin resultado. Nos planteamos la colocación de estimulador eléctrico implantado subcutáneo para llegar al extremo distal de la vía terapéutica.

Programamos la cirugía y dejamos implantados los electrodos conectados aún estimulador en un bolsillo glúteo.

Cefalea

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La necesidad de analgesia disminuyó radicalmente y la incidencia de episodios migrañosos de dos por semana pasó a una al mes o menos. El resultado excelente desde el punto de vista quirúrgico y analgésico no ha sido completo. Aunque la mejoría ha sido muy notable, no ha desaparecido el dolor ni la necesidad de medicación de rescate. Más aún, el paciente sigue necesitando cuidarse y mantener una disciplina en sus hábitos de trabajo y de vida. La estimulación eléctrica es una gran herramienta, pero no la lámpara maravillosa. Tiene sus límites, sus riesgos y como no, su coste económico. Por ello, se reserva como terapia de rescate cuando lo anterior falla.

Un tratamiento integral debe disponer de estas herramientas pero un equipo que se precie debe utilizarlas con sensatez en el momento adecuado.