Esofagitis eosinofílica en neurología y psiquiatría infantil: un diagnóstico olvidado

EsofaguitisEsofagitis eosinofílica.

Introducción y clínica: La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad inflamatoria crónica del esófago, que afecta una de cada mil individuos, causada por una reacción retardada del sistema inmunológico a uno o varios alimentos (los más prevalentes son leche y trigo, pero hay muchos más)¹. En los niños, se manifiesta de formas diferentes según la edad: los más pequeños pueden presentar vómitos recurrentes, dolor abdominal y dificultad para comer, mientras que los mayores suelen quejarse de dificultad para tragar (disfagia) o episodios de atragantamiento alimentario. Por ello lo pacientes con EoE pueden preferir alimentos blandos, purés o nutrición líquida, y pueden evitan ciertas carnes (perritos o filete) y pan tostado si hubo antecedentes previos de atragantamiento con estos alimentos. Si sospechas que tu hijo tiene estos síntomas, sobre todo la disfagia, es importante saber que no es "simplemente caprichoso con la comida": puede tratarse de un problema médico real que requiere diagnóstico y tratamiento^2,3.

Diagnóstico: Se realiza mediante una endoscopia (una cámara pequeña que permite visualizar el interior del esófago) con toma de biopsias. Los médicos buscan la presencia de células inflamatorias específicas (eosinófilos) en el tejido esofágico, y descartan otras causas como el reflujo ácido o infecciones. En la endoscopia pueden verse marcas características (surcos lineales, placas blancas redondeadas, anillos concéntricos), aunque es importante saber que hasta un tercio de los niños tienen un esófago completamente normal a simple vista incluso teniendo la enfermedad. Por eso puede ser necesaria la biopsia^2,3.

Tratamiento: Una vez confirmada la EoE, el tratamiento es multimodal: cambios en la dieta (eliminación empírica o dirigida de alimentos sospechosos de desencadenar la inflamación), medicamentos (por ejemplo: inhibidores de la bomba de protones y corticosteroides tópicos que se tragan), y en casos más severos o con complicaciones, nuevas terapias biológicas de indicación hospitalaria^2,3. Lo importante es que esta enfermedad es tratable y controlable, pero requiere seguimiento médico prolongado (con control endoscópico-histológico y reintroducción progresiva variable en función del caso) para evitar que el esófago se cicatrice o estreche, lo que podría causar problemas más serios a largo plazo. Si tu hijo tiene dificultad persistente para tragar, vómitos frecuentes o antecedentes familiares de alergias, consulta con tu pediatra para una evaluación adecuada en gastroenterología infantil si lo cree pertinente^2,3.

Esofagitis eosinofílica y trastornos neuropsiquiátricos.

Introducción: Existe una asociación entre la esofagitis eosinofílica (EoE) y un mayor riesgo de trastornos neurológicos y psiquiátricos, especialmente interiorizantes como la ansiedad o la depresión y del neurodesarrollo como el TDAH o el TEA, con mayor riesgo en niños y adultos jóvenes^4-6. Otras enfermedades gastrointestinales (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca) se han vinculado con psicopatología, pero en este texto hablaremos de la EoE al ser menos conocida dicha asociación⁴. Hasta el 50% de adultos y el 40% de niños con EoE presentan comorbilidad psiquiátrica documentada en registros médicos, aunque algunos estudios sugieren que la prevalencia real podría ser mayor si se incluyeran síntomas subclínicos de ansiedad. La comorbilidad se asocia con peor calidad de vida y mayor duración de síntomas^4,5.

Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH)

La EoE es una enfermedad inflamatoria y alérgica (esto es, atópica), similar al asma, la rinitis alérgica o la dermatitis atópica, en la que el sistema inmunológico reacciona de forma exagerada contra ciertos alimentos, inflamando el esófago mediante la sobreexpresión de ciertas citocinas, como algunas interleukinas, y la activación de varios tipos de células: linfocitos tipo Th2 y eosinófilos^2,3. Este mecanismo atópico, en sus aspectos básicos, es compartido con la EoE.

Esta caracterización es importante porque la investigación científica ha demostrado consistentemente que los trastornos atópicos en general se asocian con un mayor riesgo de TDAH^7-9. Los estudios de metaanálisis muestran que los niños con enfermedades atópicas tienen entre un 30% y 80% más riesgo de TDAH en comparación con niños sin estas condiciones, por lo que es lógico inferir que los niños con EoE podrían tener un riesgo elevado de TDAH además de una mayor probabilidad de tener también cualquiera de las demás enfermedades atópicas comentadas y viceversa. Los estudios genéticos y epidemiológicos demuestran que EoE comparte la susceptibilidad y mecanismos fisiopatológicos de las demás enfermedades atópicas, reforzando su clasificación dentro del espectro atópico^2,3.

Desde la perspectiva del neurólogo o psiquiatra infanto-juvenil, esto tiene una implicación clínica fundamental: cuando evaluamos a un niño con TDAH que presenta síntomas gastrointestinales típicos de EoE— vómitos recurrentes, dificultad para tragar (disfagia) o episodios de atragantamiento alimentario, dificultad para alimentarse o comportamientos de evitación alimentaria—no debemos atribuirlos de forma constante, exclusivamente, a ansiedad o factores psicosomáticos. Un atragantamiento episódico recurrente o disfagia verdadera son síntomas típicos de EoE, raramente de ansiedad pura. Hay que derivar a gastroenterología infanto-juvenil.

Al descartar o diagnosticar la EoE en un niño con TDAH, no solo tratamos una enfermedad inflamatoria: prevenimos que los síntomas gastrointestinales enmascaren el manejo del TDAH o sean interpretados como manifestaciones puramente psicológicas. El enfoque integral—evaluando ambos problemas—nos permite diagnósticos precisos y manejo terapéutico más efectivo.

Trastornos psiquiátricos relacionados con la restricción alimentaria

La EoE puede presentar síntomas que se superponen con trastornos alimentarios codificados en el DSM-5, como anorexia nerviosa o ARFID (avoidant restrictive food intake disorder o Trastorno de Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos), incluyendo pérdida de peso o fallo de crecimiento, rechazo de alimentos, ansiedad alrededor de la comida, y conductas de masticar y escupir, por lo que hay que estar atento y descartar EoE en los pacientes con trastornos alimentarios cuando la clínica sea compatible con EoE (especialmente si hay disfagia, antecedentes personales o familiares de atopia y/ o atragantamientos espontáneos)¹. El ARFID es un trastorno de restricción alimentaria basado en factores neurosensoriales (texturas, sabores, colores, apariencia) y miedo a consecuencias adversas (atragantamiento, vómitos), sin que existan preocupaciones por la imagen corporal o miedo a ganar peso, a diferencia de la anorexia nerviosa. Un niño con ARFID evita alimentos porque rechaza la textura o teme atragantarse; un niño con anorexia nerviosa los evita (sobre todos aquellos que considera con mayor densidad calórica) porque tiene miedo de engordar (distorsión de la imagen corporal, etcétera), u otros motivos diferentes a los del ARFID¹. Por lo tanto, es fundamental obtener una historia detallada para aclarar la causa raíz de las aversiones alimentarias y tener descartada o bien tratada su EoE de presentarse de forma concomitante¹. Aproximadamente un 25%-50% de niños con ARFID tiene Trastorno del espectro autista (TEA) comórbido¹⁰. Los trastornos alimentarios basados en factores neurosensoriales (texturas, sabores, colores, apariencia) y hábitos alimentarios rígidos son frecuentes en el TEA. Ante una pérdida significativa de peso o una deficiencia nutricional significativa, dependencia de alimentación enteral o suplementos nutricionales orales y la gravedad de la alteración de la alimentación excede la que se observa habitualmente en los niños con TEA, se justifica el diagnóstico de ARFID comórbido al TEA y por supuesto, descartar EoE si hay sospecha clínica.

Trastorno del espectro autista (TEA)

Los niños con EoE tienen un riesgo significativamente aumentado de presentar trastorno del espectro autista (TEA)—entre 3 y 4 veces mayor que la población general¹¹. Además, esta relación funciona en ambas direcciones: los niños con TEA también tienen más probabilidad de desarrollar EoE^11,12. El desafío clínico real emerge cuando se solapan la EoE, el TEA y el ARFID. Los niños con TEA frecuentemente presentan selectividad alimentaria extrema basada en factores sensoriales: rechazo a texturas, sabores o colores específicos y en bastantes casos un verdadero ARFID. Pero cuando esta selectividad se debe realmente a EoE—porque el niño siente dolor al tragar o teme atragantarse—el tratamiento debe abordar ambas condiciones^11,12. No es suficiente trabajar solo los aspectos sensoriales o conductuales del TEA con/sin ARFID si hay inflamación esofágica no tratada^11,12. Por tanto, en un niño con TEA que presenta restricción alimentaria severa, especialmente si tiene antecedentes de atopia o síntomas gastrointestinales típicos de EoE, se debe realizar una evaluación gastroenterológica y alérgica para descartar o confirmar EoE¹². Solo así podemos ofrecer un manejo integral que trate simultáneamente la enfermedad inflamatoria, el componente neurosensorial del autismo y, si existe, el ARFID¹.

Ansiedad/Depresión

Los niños y adolescentes con EoE presentan tasas significativamente más altas de ansiedad y depresión que la población general⁵. Los estudios muestran que hasta el 40% de los niños con EoE experimentan ansiedad y el 30% depresión, con cifras que aumentan progresivamente con la edad: en menores de 11 años, un 9% presenta depresión (comparado con menos del 2% en población general), mientras que en adolescentes de 11-17 años esta cifra alcanza el 20% (frente al 6% en población general)^5,13. Esta relación es bidireccional y compleja. Por un lado, vivir con una enfermedad crónica que causa dolor al tragar, miedo a atragantarse, restricciones dietéticas severas y necesidad de endoscopias repetidas genera un estrés psicológico considerable que puede desencadenar ansiedad y depresión. Los niños con EoE reportan preocupaciones constantes sobre su enfermedad, síntomas físicos de ansiedad, problemas de sueño (duermen hasta un 22% menos horas que controles sanos), dificultades escolares y sociales, y miedo al estigma social relacionado con sus limitaciones alimentarias. Por otro lado, los trastornos de ansiedad y depresión pueden agravar la percepción de los síntomas esofágicos: los estudios demuestran que la hipervigilancia esofágica y la ansiedad específica relacionada con los síntomas predicen mejor la disfagia y la calidad de vida reducida que los propios hallazgos endoscópicos o histológicos. Además, la depresión se asocia con peor adherencia al tratamiento médico, complicando el control de la EoE¹³.

Lo importante es que esta es una relación reversible: tratando la EoE, podemos mejorar significativamente la ansiedad y depresión asociadas. Y ofreciendo apoyo psicológico (terapia cognitivo-conductual específica para la ansiedad relacionada con síntomas), podemos mejorar cómo el niño tolera y maneja la enfermedad.

​Son esenciales las intervenciones multidisciplinarias que incluyan apoyo psicológico (terapia cognitivo-conductual, técnicas de reducción de estrés) junto con el tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria y de la ansiedad/depresión si fuera necesario^4,5. El riesgo psiquiátrico es particularmente elevado en los primeros años tras el diagnóstico, lo que hace esencial una detección temprana para prevenir el desarrollo de psicopatología más severa^4,5,13.

Problemas neurológicos motores: La EoE se ha asociado raramente con alteraciones de la motilidad esofágica, pero estos efectos a largo plazo son poco frecuentes y se previenen con diagnóstico y tratamiento tempranos¹⁴.

Resumen final.

Los signos de alarma que sugieren evaluar EoE incluyen: disfagia (especialmente incapacidad para tragar pastillas), pérdida de peso aguda, indigestión persistente, antecedentes personales o familiares de atopia (asma, rinitis, eczema, alergias), episodios de atragantamiento o impactación alimentaria, y preferencia marcada por alimentos blandos desde edades tempranas, particularmente cuando estos síntomas aparecen junto con rechazo a carnes duras o pan².

La evaluación y el tratamiento debe ser multidisciplinar: en caso de afectación neurológica y psiquiátrica, el manejo de la EoE debe incluir Gastroenterología +/- nutricionista + Alergología + Psiquiatría/ Neuropediatría^1,2,5,7,14.

Como corolario, la EoE se asocia principalmente con trastornos psiquiátricos o del neurodesarrollo y, en menor medida, con alteraciones neurológicas básicamente limitadas a la motilidad esofágica. Se recomienda una evaluación proactiva de síntomas neuropsiquiátricos y alimentarios en estos pacientes, especialmente en niños y adultos jóvenes, para optimizar el manejo clínico^1,2,5,7,14.

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