El 6º Congreso Mundial sobre trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH), "desde el trastorno de niños a adultos", celebrado en Vancouver, Canadá, del 20 al 23 de abril de 2017, en el que tuve la oportunidad de participar, se ha desarrollado con el objetivo de compartir los avances científicos en la investigación del TDAH y proporcionar opiniones de expertos para apoyar a los profesionales de la salud.

Muchos fueron los temas tratados. Uno de los debates más apasionantes fue el que se mantuvo sobre las diferencias entre chicas y chicos en el TDAH.

Tal y como destacábamos en anteriores posts, el TDAH es una condición diversa caracterizada por síntomas de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad que impactan negativamente de forma significativa en la vida de los pacientes. De ahí la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz. Sin embargo, los síntomas pueden variar según afecte a chicos o chicas.

El Dr. Steve Lee (UCLA Departamento de Psicología, Los Ángeles, CA, EE.UU.) describió un estudio en el que las niñas con TDAH tenían más probabilidades de ser diagnosticadas de ansiedad (también depresión aunque menos que ansiedad) que los niños con TDAH. Tanto estos dos diagnósticos como los de trastorno oposicionista desafiante (ODD) y trastorno disocial (CD) son más frecuentes en niñas con TDAH que en niñas sin TDAH, siendo estos dos últimos más frecuentes en los varones con TDAH.

La Dra. Ronna Fried (Programas Clínicos y de Investigación en Psicofarmacología Pediátrica de la Escuela de Medicina de Harvard, Boston) presentó los resultados de dos estudios realizados en el Hospital General de Massachusetts en niños y niñas con y sin TDAH que estimó la carga de por vida de trastornos psiquiátricos comórbidos a los 5 y 10 años de seguimiento. Destacó que la proporción de niños/niñas con ODD era más parecida a los 10 años de seguimiento que al inicio, bastante más frecuente en varones. En los pacientes con trastorno bipolar comórbido (BD), las tasas eran similares al inicio y a los 5 años, pero a los 10 años, los varones tenían más probabilidades de tener BD que las niñas. También señaló que a los 10 años de seguimiento, la bulimia podía ser una comorbilidad más frecuente de lo que se creía en las niñas con TDAH.

El Dr. Søren Dalsgaard (Centro Nacional para la Investigación con Registro, NCRR, Universidad de Aarhus, Dinamarca) presentó los resultados de los estudios de resultados de TDAH en adultos usando el Registro Danés. Sorprendentemente señaló, en un estudio de seguimiento de 208 pacientes con TDAH hasta una edad media de 31 años, que las mujeres tenían al menos igual riesgo de trastornos por abuso de sustancias (alcohol, cannabis y otras drogas ilícitas) que los hombres.

Estos datos nos hacen pensar que: aunque el TDAH aparenta mayor levedad en el sexo femenino, los estudios de pronóstico a largo plazo muestran complicaciones similares, y dado que es más difícil de diagnosticar, al mostrar estadísticamente menos hiperactividad-impulsividad que los varones, es muy importante hacerlo precozmente para evitar consecuencias del mismo a largo plazo.

La atomoxetina es un fármaco no estimulante que actúa inhibiendo la recaptación en el terminal neuronal presináptico (esto es, el que emite el neurotransmisor) de noradrenalina, de tal forma que ésta queda en mayor cantidad y tiempo disponible para ejercer su efecto sobre el receptor situado en la neurona postsinática.

Presenta una eficacia consistente frente a placebo en los ensayos clínicos. Las tasas de respuesta y remisión sintomática parecen ser ligeramente inferiores a las del tratamiento con estimulantes, pero tiene ciertas cualidades que la convierten en un fármaco interesante en niños con ansiedad y con tics y en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los estimulantes, entre otras indicaciones.

Hasta un 40% de los pacientes que no responden de forma adecuada a los estimulantes, pueden responder a la atomoxetina.

A diferencia de los estimulantes, el efecto de atomoxetina no es inmediato, y comienza a observarse a partir de la tercera o cuarta semana, alcanzando su máximo efecto a partir de las 8-12 semanas tras la introducción del mismo, por lo que es un producto que requiere paciencia para poder observar su beneficio de forma completa. Uno de los errores más frecuentes al utilizar la atomoxetina es la precipitación a la hora de considerarlo un fármaco poco útil por no darle una ventana de tiempo, un margen, adecuado para que ejerza su acción.

La dosis recomendada al inicio ha de ser baja para hacer un incremento paulatino, de hecho las pautas de ascenso más lentas se asocian a una mejor tolerancia.

Los efectos adversos más frecuentes son la pérdida de apetito (suele ser menor que en el caso de estimulantes), las molestias gastrointestinales y la somnolencia o cansancio, en cuyo caso puede emplearse por la noche, con una efectividad menor pero aceptable.

La atomoxetina puede y suele aminorar los síntomas de ansiedad y posee un efecto protector sobre los tics, por lo que se trata de un fármaco interesante como primera opción en pacientes con TDAH y trastorno de ansiedad intenso, o en caso de tics, como el trastorno de Tourette, que ya hemos comentado en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tics-trastorno-tourette-perspectiva-neuropediatra-primera-p).

La monitorización del tratamiento, en la que debe incluirse el apartado de seguridad cardiovascular, ha de ser similar a la de los estimulantes, como el metilfenidato, que también hemos comentado recientemente en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tratamiento-estimulantes-trastorno-deficit-atencion-h-2d6d4 ).

Mientras las interacciones de los estimulantes con otros fármacos son raras (la más importante se observa con los rarísimamente empleados inhibidores de la monoaminooxi-dasa), este tratamiento puede interaccionar con algunos de ellos, auqnue lo suele hacer de forma muy leve, en particular con algunos antidepresivos y neurolépticos, lo que debe consultarse con el especialista en consulta.

Los efectos secundarios de metilfenidato y su comparación con los de atomoxetina se exponen en la tabla siguiente: